滕宗榮 陳 晨 劉 延

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是近年來(lái)臨床上常見的一種疾病，因?yàn)槊庖咝匝“迤茐倪^(guò)多而致外周血血小板減少。而妊娠本身可能使ITP患者病情加重，出血的機(jī)會(huì)增加。ITP對(duì)妊娠的影響主要是出血，尤其是血小板＜50×109/L時(shí)出血的機(jī)會(huì)更多。在妊娠合并ITP分娩時(shí)需要做很多準(zhǔn)備工作，預(yù)防和減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。筆者總結(jié)分析近幾年在醫(yī)院分娩的妊娠合并ITP患者25例，認(rèn)為妊娠合并ITP患者在足月時(shí)經(jīng)過(guò)充分的準(zhǔn)備，及時(shí)地選擇剖宮產(chǎn)分娩是一個(gè)合適的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2011年12月住院分娩的妊娠合并ITP患者25例，均是剖宮產(chǎn)分娩，并以此作為觀察組。術(shù)前患者血小板在（0.7～50）×109/L之間，其中低置胎盤5例，巨大兒4例，瘢痕子宮4例，合并子宮小肌瘤2例，羊水過(guò)多2例，無(wú)活動(dòng)性心肝肺腎等疾病。術(shù)前經(jīng)過(guò)血液科會(huì)診和處理，給予腎上腺皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、新鮮單采血小板等一系列治療，使血小板＞50×109/L，DIC全套化驗(yàn)均在正常范圍，及時(shí)地剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)后母嬰情況良好。同時(shí)以同時(shí)期住院的、無(wú)妊娠合并癥和并發(fā)癥的選擇性剖宮產(chǎn)孕婦28例作為對(duì)照組，比較兩組術(shù)后2 h、24 h的出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。兩組孕婦的年齡分布、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

25例患者入院前均在門診經(jīng)過(guò)血液科會(huì)診，明確診斷妊娠合并ITP。血小板最低0.7×109/L，最高50×109/L。血小板相關(guān)抗體（PAIg）呈陽(yáng)性。部分患者皮膚及黏膜有出血點(diǎn)。未足月孕婦，血小板＞30×109/L，無(wú)出血癥狀者，無(wú)分娩先兆者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，未予用藥。血小板＜30×309/L，給予地塞米松10～20 mg/d靜脈注射2～7 d，輸注丙種球蛋白（上海生物制品研究所責(zé)任有限公司，S200223011）400 mg/（kg·d），7 d為一個(gè)療程，治療1～3個(gè)療程。血小板＜10×309/L，或需要終止妊娠時(shí)，輸注新鮮單采血小板（上海市血液中心）1～5U，使血小板＞50×109/L，并均在血小板＞50×109/L后4 h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩出胎兒，術(shù)中給予欣母沛（美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司，H20030189）1～2支加強(qiáng)宮縮，防止大出血。另一組28例是要求剖宮術(shù)的足月正常孕婦作為對(duì)照組，無(wú)妊娠合并癥和并發(fā)癥。

1.3 觀察內(nèi)容

觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后2 h、24 h的出血量，產(chǎn)后出血的發(fā)生率。計(jì)算出血量用容積法和稱重法，按1.05相當(dāng)于1 mL血液的標(biāo)準(zhǔn)算出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周）觀察組 25 29.3±4.1 37.17±13.15對(duì)照組 28 30.2±4.7 38.62±12.69 t 1.240 1.679 P＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量比較

觀察組與對(duì)照組2 h、24 h的出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者剖宮術(shù)后出血量比較（±s，mL）

表2 兩組患者剖宮術(shù)后出血量比較（±s，mL）

組別 n 2 h平均出血量 24 h平均出血量觀察組 25 260.6±65.2 320.4±55.6對(duì)照組 28 250.5±60.7 318.4±71.5 t 1.826 1.425 P＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者產(chǎn)后出血率比較

觀察組25例，產(chǎn)后出血例數(shù)6例，產(chǎn)后出血率為24.00%。對(duì)照組28例，產(chǎn)后出血例數(shù)6例，產(chǎn)后出血率為21.43%。兩組產(chǎn)后出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.776，P＞0.05）。

3 討論

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜是以周圍血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗉芭R床皮膚黏膜出血等為特征的一組自身免疫性疾病，發(fā)生率為0.1%～0.2%，占妊娠期血小板減少的5%。ITP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，妊娠合并ITP多屬原發(fā)性。本病的發(fā)生與自身免疫因素、細(xì)胞免疫功能失調(diào)、遺傳因素及雌激素變化有關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制迄今尚難定論，有待深入研究。一般認(rèn)為妊娠本身不影響ITP的病程及預(yù)后；但也有學(xué)者認(rèn)為，妊娠后由于雌激素水平升高，雌激素不僅能增強(qiáng)自身免疫反應(yīng)，還能直接抑制血小板生成及刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板吞噬作用，從而使血小板進(jìn)一步減少而加重ITP病情，尤其在分娩、手術(shù)、麻醉過(guò)程中可致出血不止，并導(dǎo)致感染、胎兒窘迫、新生兒血小板減少及顱內(nèi)出血等[1]。 因此ITP患者病情嚴(yán)重未控制者不宜妊娠。

ITP對(duì)妊娠有一定的潛在危險(xiǎn)，如胎盤早剝、分娩時(shí)出血、產(chǎn)后子宮出血、產(chǎn)道裂傷部位或腹部手術(shù)切口出血及血腫，嚴(yán)重時(shí)甚至內(nèi)臟出血，危及孕產(chǎn)婦生命安全。當(dāng)血小板＜50×109/L，產(chǎn)后出血率比正常高5倍[2]。此外，ITP患者妊娠時(shí)，自然流產(chǎn)率及早產(chǎn)率均高于正常孕婦5倍，產(chǎn)褥期因惡露時(shí)間長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)也會(huì)增加。由于母體抗血小板抗體可以經(jīng)胎盤運(yùn)輸?shù)教貉h(huán)，可使胎兒血小板減少，至胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)幾率增加，并可使部分新生兒血小板減少，但多一過(guò)性及自限性，新生兒嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血很少見[3]。

妊娠合并ITP的診斷至今仍以排除性診斷為主。診斷并不困難，但易與妊娠伴發(fā)血小板減少癥相混淆。后者由于是伴隨妊娠產(chǎn)生的，而不是病理性的過(guò)程，故大多數(shù)患者無(wú)ITP病史，血小板計(jì)數(shù)多在（70～100）×109/L，血小板相關(guān)抗體（PAIg）呈陰性，對(duì)胎兒、新生兒影響小。此外還需注意與妊娠期高血壓疾病合并血小板減少、再生障礙性貧血、藥物性血小板減少、遺傳性血小板減少癥等相鑒別。

妊娠合并ITP對(duì)母嬰的生命安全具有潛在的危險(xiǎn)性，盡早診斷并維持血小板計(jì)數(shù)在正常范圍，是取得良好妊娠結(jié)局的重要措施。中晚期妊娠合并ITP在治療指征上目前尚有不同意見，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法分析，認(rèn)為若血小板計(jì)數(shù)＞30×109/L，無(wú)出血傾向者不需治療，但必須密切觀察病情變化。若血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L，或計(jì)數(shù)在（10～30）×109/L，同時(shí)有出血傾向，應(yīng)給予治療[4]。治療可用糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白，合理輸注血小板，必要時(shí)考慮脾切除及免疫抑制劑等。英國(guó)2003年公布的《ITP診療指南》推薦血小板計(jì)數(shù)＞20×109/L的無(wú)出血癥狀的孕婦無(wú)需治療，除非臨近分娩[5]。

關(guān)于血小板輸注的問題，目前來(lái)說(shuō)是短時(shí)間內(nèi)提高血小板計(jì)數(shù)最有效的辦法。但是應(yīng)注意ITP有以下特征：血小板數(shù)目雖低但功能代償性增強(qiáng)。血小板壽命短，體內(nèi)存活40～230 min （正常8～12 d）。輸注血小板后刺激體內(nèi)產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體（PAIg），加速血小板破壞。因此應(yīng)盡量避免少量多次輸注血小板。筆者臨床觀察到，一個(gè)單采血小板輸注后可大概升高血小板20×109/L左右。對(duì)于血小板＜50×109/L不伴有臨床出血癥狀的孕婦，采用經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)有較大爭(zhēng)議。英國(guó)《ITP診療指南》提出分娩方式取決于產(chǎn)科指征，尚無(wú)常規(guī)采用剖宮產(chǎn)的證據(jù)。不推薦通過(guò)臍帶穿刺或胎兒頭皮取血來(lái)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（死亡率約1%～2%）。盡量避免復(fù)雜的器械助產(chǎn)。新生兒出生后2～5 d血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)逐步降至最低點(diǎn)，因此新生兒出生時(shí)應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)至出生后第5天，以便及時(shí)處理。

在剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血處理中，有3例做了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及改良式B-Lynch縫合術(shù)。這樣的處理是治療產(chǎn)科急性大出血的有效方法之一，因其止血迅速，效果明顯，術(shù)后血管能再通，或側(cè)支循環(huán)形成，對(duì)以后的月經(jīng)、再次妊娠與分娩無(wú)明顯影響[6]。

筆者認(rèn)為，由于臨床上單采血小板來(lái)源時(shí)間上的不確定性，又因?yàn)樵袐D分娩時(shí)間上的不確定性，在與孕婦及家屬充分溝通后，采用剖宮產(chǎn)終止妊娠是一個(gè)合適的選擇。手術(shù)時(shí)機(jī)是在單采血小板輸注后，血小板升至50×109/L 以上4 h內(nèi)。術(shù)后預(yù)防性使用廣譜抗生素，加強(qiáng)子宮收縮，可以有效地預(yù)防不良妊娠結(jié)局。對(duì)于單采血小板來(lái)源有充分保證的條件下，妊娠合并ITP的孕婦如果沒有產(chǎn)科手術(shù)指征，可以考慮陰道分娩。

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