余國(guó)龍,楊天倫,夏 珂,劉 瓊,周 頂,彭 勃

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000）

以“臨床技能與基礎(chǔ)理論并重”為中心醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革

余國(guó)龍,楊天倫,夏 珂,劉 瓊,周 頂,彭 勃

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000）

目的：提高臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能,使學(xué)生既有牢固的理論基礎(chǔ),又具有臨床實(shí)際工作能力。方法：對(duì)二屆八年制臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行以“臨床技能與基礎(chǔ)理論并重”為中心診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革,并分析對(duì)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)影響因素。結(jié)果：以“臨床技能與基礎(chǔ)理論并重”為中心診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革有利于醫(yī)學(xué)生臨床技能水平提高。

診斷學(xué)；臨床技能；基礎(chǔ)理論；教學(xué)質(zhì)量

10.3969/j.issn.100221701.2012.10.038

我國(guó)現(xiàn)行診斷學(xué)教學(xué)仍存在重基礎(chǔ)理論、輕臨床實(shí)踐,重書面考試、輕臨床技能考核的傾向[1]。如何保證掌握基本理論和基本知識(shí)基礎(chǔ)上,提高醫(yī)學(xué)生的診斷學(xué)臨床技能是目前醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革重要課題之一[2]。由此,我們對(duì)二屆八年制臨床醫(yī)學(xué)生開(kāi)展以“臨床技能與基礎(chǔ)理論并重”為中心診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革,取得一定的體會(huì)。

一、充分認(rèn)識(shí)影響醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)臨床技能主要因素

1.教學(xué)存在薄弱環(huán)節(jié)。我院診斷學(xué)教學(xué)方面存在以下問(wèn)題：（1）理論授課和臨床見(jiàn)習(xí)多由各科教師承擔(dān),隊(duì)伍相對(duì)不穩(wěn)定；（2）教師基本操作手法欠規(guī)范或手法不熟練、欠準(zhǔn)確；（3）傳統(tǒng)“理論講授—操作示范—書面筆試”填鴨式教學(xué)方法,使學(xué)生注重書本知識(shí)學(xué)習(xí)和應(yīng)付筆試,而忽略對(duì)臨床技能掌握；（4）理論學(xué)時(shí)、見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)分別僅為60、40學(xué)時(shí),學(xué)生難以在較短時(shí)間內(nèi)即要掌握理論知識(shí),又要掌握臨床基本技能操作。

2.臨床教學(xué)實(shí)踐資源不足。診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)主要在各相關(guān)科室進(jìn)行,隨著醫(yī)學(xué)生的擴(kuò)招,臨床實(shí)踐教學(xué)資源不足顯現(xiàn)突出。表現(xiàn)為：（1）典型病例偏少,甚至缺乏；（2）現(xiàn)階段患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng),病人及家屬擔(dān)心示教時(shí)會(huì)加重病情；（3）目前醫(yī)療環(huán)境不佳、醫(yī)療糾紛增多等。上述諸多因素導(dǎo)致學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)中臨床技能訓(xùn)練不夠。

3.診斷學(xué)教學(xué)評(píng)估體系缺陷。既往考核方式主要是理論書面考試,臨床技能考核僅占總成績(jī)10％,其結(jié)果很難正確地評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平,導(dǎo)致部分學(xué)生只注重理論考試成績(jī),臨床見(jiàn)習(xí)及臨床技能訓(xùn)練過(guò)程中卻缺乏認(rèn)真、主動(dòng)、積極態(tài)度。

二、開(kāi)展以“臨床技能與基礎(chǔ)理論并重”為中心醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革

針對(duì)診斷學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題與影響醫(yī)學(xué)生臨床技能掌握的主要因素,我們結(jié)合八年制學(xué)生知識(shí)面廣、理解力強(qiáng)等特點(diǎn),開(kāi)展了以下改革：

1.規(guī)范診斷學(xué)教材、教學(xué)內(nèi)容與學(xué)時(shí)。教材選擇人民衛(wèi)生出版社八年制第7版本。精選理論課內(nèi)容,淘汰陳舊內(nèi)容,癥狀學(xué)教學(xué)內(nèi)容壓縮,課堂僅講授臨床常見(jiàn)癥狀如發(fā)熱、呼吸困難、胸痛和腹痛等；體查講授內(nèi)容強(qiáng)調(diào)正常與病理體征的特點(diǎn)與臨床意義；實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查中重點(diǎn)介紹臨床常用實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù),如心電圖、三大常規(guī)和肝腎功能等。積極要求及鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)課堂教學(xué)中沒(méi)有講授內(nèi)容,強(qiáng)化學(xué)生全面地掌握診斷學(xué)基礎(chǔ)理論。在保證理論課學(xué)時(shí)的同時(shí),增加臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)數(shù)到60學(xué)時(shí),理論與實(shí)踐學(xué)時(shí)比達(dá)1∶1.2,增加學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。

2.提高教師的認(rèn)識(shí)及實(shí)踐教學(xué)能力。以診斷學(xué)教材為基礎(chǔ),以診斷學(xué)臨床技能與基礎(chǔ)理論并重為核心,以診斷學(xué)臨床常用診療技能為指南,組織不同專業(yè)（呼吸、心血管、消化等）教師在開(kāi)課前集體備課1月,請(qǐng)教學(xué)專家示范主要臨床技能操作手法,規(guī)范臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn),提高教師的臨床技能教學(xué)能力,保證診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

3.加強(qiáng)對(duì)學(xué)生診斷學(xué)的臨床技能培訓(xùn)。臨床技能培訓(xùn)不同于理論授課,其目的是讓每位學(xué)生掌握臨床技能操作方法。在見(jiàn)習(xí)課中,將教師每次帶教學(xué)生人數(shù)壓縮為8210名學(xué)生。課前,老師安排集體觀看體格檢查錄像,復(fù)習(xí)正常查體順序、手法要點(diǎn)、注意事項(xiàng)以及異常體征的臨床意義等授課內(nèi)容；課中,老師先回顧理論課重點(diǎn),示教查體；再由學(xué)生在教師指導(dǎo)下相互進(jìn)行正常人體檢查,熟練檢查手法。老師放手不放眼,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正不正確手法。見(jiàn)習(xí)課結(jié)束前,抽查學(xué)生并進(jìn)行課堂考核,指出學(xué)生存在的問(wèn)題,并再次示范正確手法。

4.加強(qiáng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中基本技能訓(xùn)練。臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握臨床技能的最重要渠道,所有病理體征表現(xiàn)只能在病人身上才能體會(huì)。盡可能增加學(xué)生進(jìn)入臨床接觸病人的機(jī)會(huì),這樣既可使教學(xué)內(nèi)容變得更加生動(dòng),又可加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解。課前教師主動(dòng)尋找典型病例,如學(xué)習(xí)心臟異常體征時(shí),教師不僅在病房、門診尋找典型病例,還在超聲室、心電圖室收集典型病例。在學(xué)生訓(xùn)練過(guò)程中,始終堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合原則,如見(jiàn)習(xí)心臟雜音前,組織學(xué)生復(fù)習(xí)生理和病理生理課程中相關(guān)知識(shí),分析雜音性質(zhì)、時(shí)相、傳導(dǎo)方向等特點(diǎn)。由此,學(xué)生結(jié)合臨床病例實(shí)踐中的體會(huì),對(duì)復(fù)雜的病理生理現(xiàn)象如瓣膜開(kāi)放及關(guān)閉和雜音形成機(jī)制的掌握更加生動(dòng)、直觀。

5.加強(qiáng)多媒體教學(xué)和仿真教學(xué),強(qiáng)化臨床診療技術(shù)訓(xùn)練。臨床見(jiàn)習(xí)遇到的困難主要有兩方面[3]：（1）典型住院病例與教學(xué)的課程安排不同步。如典型病例病情危重,不允許眾多學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)；（2）部分病人與病人家屬不主動(dòng)配合教學(xué)工作。上述困難導(dǎo)致單純依賴臨床實(shí)踐,難以保證學(xué)生對(duì)臨床技能全面掌握與鞏固。由此,我們利用多媒體教學(xué)和仿真教學(xué)作為提高學(xué)生臨床技能的主要補(bǔ)充方式。多媒體教學(xué)“圖、文、聲”優(yōu)勢(shì)克服傳統(tǒng)教學(xué)單調(diào)、過(guò)于抽象的缺點(diǎn)；利用臨床技能訓(xùn)練中心教學(xué)設(shè)置如心肺聽(tīng)診模型、肝脾觸診模型等和我院培訓(xùn)的“標(biāo)準(zhǔn)化”病人進(jìn)行仿真教學(xué),學(xué)生利用模型人可反復(fù)體會(huì)正?；虍惓ｓw征,如學(xué)習(xí)肝脾觸診時(shí),可自設(shè)肝脾大小,隨模型呼吸運(yùn)動(dòng)反復(fù)進(jìn)行肝脾觸診,學(xué)生還可在復(fù)習(xí)書本理論知識(shí)后,再重復(fù)進(jìn)行體查。這樣,學(xué)生能主動(dòng)、直觀地學(xué)習(xí)并掌握主要體征,提高學(xué)生對(duì)診斷學(xué)理論與實(shí)際操作方法的學(xué)習(xí)興趣與效率[4]。

6.堅(jiān)持臨床技能與基礎(chǔ)理論并重指導(dǎo)思想,改革診斷學(xué)考核標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)考核方法以理論考試為主,技能考試成績(jī)僅以10％比例計(jì)入總成績(jī),且多項(xiàng)技能項(xiàng)目中僅抽考一項(xiàng)或二項(xiàng),往往造成學(xué)生忽視臨床技能實(shí)踐學(xué)習(xí)。為此,我們對(duì)學(xué)生診斷學(xué)考試方法進(jìn)行改革,理論考試進(jìn)行教考分離,試題由試卷庫(kù)中抽取。把臨床技能操作考核單列為考試科目,其成績(jī)占總成績(jī)比例提高致30％?？荚嚪椒ú捎脟?guó)際通用OSCE即客觀結(jié)構(gòu)臨床技能考試[5],要求學(xué)生對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)化”病人問(wèn)診及體格檢查,可客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床技能水平。通過(guò)考試方法改革,學(xué)生不僅認(rèn)真對(duì)待課時(shí)臨床技能訓(xùn)練,還積極參與課外訓(xùn)練,其綜合臨床技能得到了明顯的提高。

三、效 果

二屆八年制臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行以“臨床技能與基礎(chǔ)理論并重”為中心診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革結(jié)束后,我們?cè)O(shè)計(jì)了學(xué)生“臨床技能與基礎(chǔ)理論并重診斷改革教學(xué)反饋表”,并對(duì)學(xué)生無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查：（1）您對(duì)強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容設(shè)置是否滿意?（2）您對(duì)心肺聽(tīng)診教學(xué)方法是否滿意?（3）您對(duì)腹部觸診教學(xué)方法是否滿意?（4）您對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)體征教學(xué)方法是否滿意?（5）您對(duì)常用實(shí)驗(yàn)技術(shù)心電圖教學(xué)方法是否滿意? （6）您對(duì)本次臨床技能操作考核是否滿意?（7）您對(duì)本次臨床技能與基礎(chǔ)理論并重診斷改革教學(xué)的總評(píng)價(jià)?（8）您認(rèn)為診斷學(xué)有哪些需要改革的地方。

結(jié)果顯示診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革得到了學(xué)生的普遍賞識(shí),項(xiàng)目126的滿意和非常滿意占90％以上。對(duì)第8項(xiàng)有學(xué)生提出心肺聽(tīng)診模型和“標(biāo)準(zhǔn)化”病人的仿真教學(xué)有局限性,部分病理體征在仿真教學(xué)中難以掌握,希望多增加臨床實(shí)際病例學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。這些反饋也體現(xiàn)學(xué)生對(duì)診斷技能訓(xùn)練有較大的需求。

總之,我們對(duì)八年制臨床醫(yī)學(xué)生強(qiáng)化臨床診斷技能訓(xùn)練的改革收到了可喜的效果。近兩年實(shí)習(xí)醫(yī)院反饋信息也顯示我院醫(yī)學(xué)生的臨床技能、動(dòng)手能力及病歷書寫質(zhì)量有較大的進(jìn)步,以“臨床技能與基礎(chǔ)理論并重”為中心的診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革,提高了醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能水平。

[1]韓力軍,張伯禮,周桂桐,等.醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能教學(xué)的現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007,12：92294.

[2]蔣 犁,李 黎,季 紅,等.加強(qiáng)診斷學(xué)課程建設(shè)提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2000,5：2192220.

[3]林心君.電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23：314923150.

[4]余國(guó)龍,張冬梅,冷愛(ài)民,等.對(duì)心肺、腹電腦模擬人在檢體診斷學(xué)教學(xué)的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2008,1：34235.

[5]王 瑋,吳瑞霞,黨書毅,等.診斷學(xué)臨床技能教學(xué)評(píng)估改革的初步嘗試[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版）,2004,6：6102 616.

Emphasized equally on both clinical skillsand basic theory in reform of diagnostic practice teaching for medical students

YU Guo2long,YANG Tian2lun,XIA Ke,et al
（Xiangya Hospital,Central Southern University,Changsha 410008,Hunan,China）

Objective：To improve the clinical skillsofmedical studentsand enable students to have a solid theoretical foundation,and clinical working ability.Methods：Eight2year program medical studentsof two gradeswere emphasized equally on both clinical skills and basic theory in the reform of diagnostic practice teaching.The influence factorson the students’clinical skills trainingwere also analyzed.Results：The re2 form could improve clinical skillsofmedical students.

diagnostics；clinical skills；basic theory；teaching quality

G642.0

A

100221701（2012）1020071202

2011210

余國(guó)龍,男,博士,教授,美國(guó)醫(yī)學(xué)博士后,主要研究方向：心血管病防治。

2010年中南大學(xué)本科教育教學(xué)改革資助項(xiàng)目。

●醫(yī)學(xué)教育研究與改革成果專欄