謝素紅

ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)生的原因分析及預防研究

謝素紅

ICU; 呼吸機相關性肺炎; 原因; 預防

10.3969/j．issn.1674 －4985.2012.03.101

機械通氣對急救患者的生命支持已廣泛應用于臨床，由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理功能和防御功能，使機械通氣并發(fā)癥——呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生率增加。國內(nèi)文獻報道，VAP發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%［1］。國外文獻報道，VAP發(fā)生率為12.2%，病死率為29.3%［2］。VAP的發(fā)生導致患者住院時間延長，治療費用增加，病死率增高，影響原發(fā)病的預后。筆者現(xiàn)對呼吸機相關性肺炎的發(fā)生原因及預防研究綜述如下。

1 VAP的診斷標準

機械通氣48h以上，具備以下2項以上表現(xiàn):(1)體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃。(2)外周血白細胞(WBC)＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。(3)呼吸道膿性呼吸道分泌物，涂片見WBC低倍鏡視野大于25個，鱗狀上皮細胞低倍鏡視野小于10個，培養(yǎng)出潛在呼吸道病原菌。(4)胸片示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶［3］。

2 發(fā)生原因分析

2.1 人工氣道的建立破壞了呼吸道的生理功能和防御功能

使用機械通氣的患者由于人工氣道的建立，上呼吸道喪失了加溫、加濕和細菌過濾的功能，使氣管和支氣管纖毛功能受損，容易造成氣道脫水，使黏膜干燥，排痰不暢，增加了肺部感染率;同時可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導致肺順應性下降，從而引起或加重缺氧、炎癥。使用機械通氣后由于通氣量的增加，如吸入的氣體濕化不足，將導致氣管支氣管黏膜水分的過度喪失，痰液變稠，嚴重時可因痰栓導致呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥;如濕化過量，將導致痰液過度稀釋，使吸痰次數(shù)增加，從而增加呼吸道黏膜損傷的機會，有可能導致肺部感染率的增加。實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高［4］。

2.2 患者本身抵抗力下降 上呼吸機患者多為慢性阻塞性肺部疾病或老年患者，神經(jīng)系統(tǒng)及心肺復蘇術(shù)后、顱腦損傷的患者。慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡彈性降低，支氣管纖毛運動減弱，氣道纖毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力減弱，肺部感染的發(fā)生率就增加;神經(jīng)系統(tǒng)及心肺復蘇術(shù)后患者多為昏迷并長期臥床狀態(tài)，呼吸道分泌物排出受阻，加之水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、皮質(zhì)激素應用等均可誘發(fā)肺部感染;顱腦創(chuàng)傷術(shù)后，機體免疫力下降，早期因病情需要及防止腦水腫的發(fā)生需要禁食及控制液體的出入量，加上高熱脫水，消耗體內(nèi)大量熱量，營養(yǎng)供給不足，急性期可出現(xiàn)負氮平衡，加速機體衰弱，易引起感染。

2.3 呼吸機管道污染是引起VAP發(fā)生的原因之一 呼吸機管道污染來源于機械通氣患者呼吸道定植菌的逆行擴散，呼吸道細菌逆行擴散到呼吸機管道冷凝液中，與VAP的發(fā)生密切相關［5］。由于在人工管道和氣道中產(chǎn)生一定的溫差，容易在管道中形成冷凝液，隨呼吸進入人工氣道的微生物容易在管道中因冷凝液而產(chǎn)生微生物聚集，當冷凝液的反流，可形成氣溶膠直接進入終末細支氣管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行擴散，導致VAP的發(fā)生。傳統(tǒng)的可重復消毒的呼吸機管道在使用過程中會產(chǎn)生大量冷凝液，頻繁傾倒冷凝液易造成交叉感染，同時需要頻繁更換呼吸機管道［6］，機械通氣被迫中斷會加重肺損傷，不僅不能減少污染，而且還會使VAP發(fā)生率增加，增加患者的醫(yī)療費［6，7］。胡安榮［6］研究發(fā)現(xiàn)，氣道與呼吸機濕化罐通過機械通氣過程，形成循環(huán)途徑引起相互感染。吳惠平等［8］研究證實，冷凝水是呼吸機相關性肺炎病原菌的主要來源之一。

2.4 不當?shù)捏w位致誤吸及病原菌移植 機械通氣患者9% ～70%可發(fā)生吸入性肺炎，其原因與胃內(nèi)容物有關，胃內(nèi)定植菌則可通過口腔→鼻腔→支氣管途徑進入下呼吸道而引起感染，胃被認為是醫(yī)院內(nèi)肺炎致病的重要儲藏所［9，10］。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸的最危險的因素［4］?？谇徊慷ň拥募毦荲AP最常見的感染源，在建立人工氣道過程中導管通過口腔時帶入氣管，發(fā)生嘔吐或進食出現(xiàn)嗆咳進入氣道而引起。由于人工氣道的建立，口咽與下呼吸道的屏障作用直接受到損害，誤吸發(fā)生率極高;聲門與氣囊之間形成死腔，由較多的分泌物積聚，形成“黏液糊”是細菌生長繁殖的良好溫床，這些分泌物經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部是引起呼吸機肺炎發(fā)生的重要來源［11］。

2.5 醫(yī)務人員不注意手的消毒及無菌技術(shù)原則 醫(yī)務人員的手為細菌寄殖，任何一種醫(yī)療護理方案的實施都是由醫(yī)務人員的手具體完成，故醫(yī)務人員的手常被致病菌污染或一次性致病菌寄殖，在進行各項醫(yī)療護理操作時增加了交叉感染的機會。

2.6 抗生素的廣泛、不合理應用致菌群失調(diào)，耐藥菌株增加，降低了患者的抵抗力，抗酸劑的使用增加了細菌定植［12］。

2.7 空氣污染 ICU危重患者多、人員走動及排泄的二氧化碳、汗水、分泌物都帶有大量的細菌，造成空氣污染，患者吸入污染的空氣致肺部感染。

2.8 機械通氣時間越長，使VAP發(fā)生的危險性越高［13］。

3 預防研究

3.1 加強呼吸道的管理

3.1.1 人工氣道的濕化 正常的呼吸道黏膜具有加溫加濕濾過和清除呼吸道異物的功能。加強人工氣道的濕化、溫化，保持呼吸道內(nèi)濕潤通暢，避免氣道黏膜損傷。肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高［4］。國外臨床研究證明，對機械通氣患者的人工氣道進行有效濕化可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［14］。Bruno［15］報道，通過氣管導管的氧氣加溫、濕化后可以防止分泌物結(jié)痂所引起的氣道堵塞。傳統(tǒng)的氣道濕化方法是間斷或定時氣道濕化、超聲霧化等。溫建清等［16］研究顯示，采用微泵持續(xù)套管內(nèi)注入濕化液，使氣道的痰液稀釋，防止痰痂形成，痰液易咳出，減少吸痰總次數(shù)，減輕氣道損傷，使肺部感染明顯減少。因此，呼吸道濕化是機械通氣治療中的重要措施。

3.1.2 正確有效的吸痰 正確有效地吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣治療效果的關鍵;吸痰時嚴格按照無菌操作，清醒的患者應鼓勵咳嗽或翻身拍背迅速將痰吸出，吸痰時切忌動作粗暴，吸痰管要無菌、柔軟、多孔、透明，禁止上下多次反復吸引，適當?shù)呢搲?－6.7 kPa)可避免氣道黏膜損傷致肺部感染［17］。對長期機械通氣患者，由專家建議把人工氣囊的壓力保持25～30 cm H2O，這樣可以有效避免聲門下分泌物到下呼吸道［18］。行機械通氣的患者，口咽部分泌物往往積聚在聲門之間，隨著患者的呼吸，聲門下的滯留物，不能人工氣囊完全阻止。Dezfulian等［19］通過對110篇相關文獻的meta分析得出，通過聲門下分泌物的吸取，可以有效地將VAP的發(fā)生降低50%，特別是早發(fā)性呼吸機相關性肺炎，而且可有效地縮短長期上機患者的上機時間及ICU的居住時間。

3.1.3 口腔護理 機械通氣患者24 h內(nèi)88%的吸氣管路被來自患者口腔部的細菌寄殖，并隨某些操作(如吸痰)進入下呼吸道，成為肺部感染的原因之一。有文獻報道，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與機械性肺炎的發(fā)生有直接的關系。目前普遍認為，引起VAP的致病菌主要來源于口腔內(nèi)的牙石(牙菌斑)［20］?？谇蛔o理液的選擇可根據(jù)口腔的 pH值選擇，pH值＞7時選用2% ～5%硼酸溶液。pH值＜7時選用2%碳酸氫鈉。pH值為 7時選用 1% ～3%過氧化氫［19］。徐瑾等［21，22］通過試驗得出，在預防 VAP、霉菌感染方面，沖洗法(用注射器抽吸生理鹽水從患者一側(cè)嘴角向口腔內(nèi)注入，停留5～10 s后用吸痰管抽吸，反復沖洗抽吸5～10次)優(yōu)于擦洗法(傳統(tǒng)的予生理鹽水棉球順序擦洗)，在操作中要注意正確放置患者體位，確認導管氣囊的充盈度，確保沖洗液不進入氣道。

3.2 呼吸管道的管理

3.2.1 重視呼吸機管道及冷凝水的管理 呼吸機的管道環(huán)路是細菌寄生的重要部位，管道每周更換1次，如有污染則及時更換。集水杯應處在呼吸機管道環(huán)路的最低處，幫助患者變換體位時防止管路中的冷凝水進入患者氣道而造成感染。管路中的冷凝水按感染性廢物處理，杜絕隨地亂倒行為，以減少交叉感染。

3.2.2 呼吸機濕化的系統(tǒng) 呼吸機濕化器是應用熱濕化的原理，溫度應在50℃左右，進行氣道濕化，較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中定植和生長。Aoyer等［23］發(fā)現(xiàn)熱濕交換器，以其高效的溫化和濕化作用，且操作簡單，環(huán)路無凝聚，對微生物的過濾作用在歐美臨床得到廣泛應用。研究顯示，采用熱濕交換器使VAP發(fā)生率減低［24］。熱濕交換器可保持呼吸機管路干燥，避免污染的冷凝水進入下呼吸道繁殖增生導致感染，有效地避免了VAP得發(fā)生。

3.3 采取合適體位，防止誤吸及細菌移植 在病情允許的情況下給低半臥位或半臥位。留置胃管進食前吸凈痰液，觀察胃管是否在胃內(nèi)、胃內(nèi)消化情況，如未消化應適當延長喂食間隔的時間，注入食物時速度宜緩慢、均勻，最好應用鼻飼泵，一次入量不宜過大，以200～300 ml為宜。尤其鼻飼流質(zhì)后應抬高床頭45°或半臥位30～60 min，防止逆流誤吸的危險，進食30 min內(nèi)盡量不要吸痰。劉慶華等［25］研究發(fā)現(xiàn)，VAP患者致病菌檢出同時或其前1～6 d，胃液內(nèi)亦分離出相同病原體，提示機械通氣患者存在胃－肺感染途徑，并且消化道內(nèi)菌群可能是VAP重要病原菌來源之一，參與了VAP的發(fā)病過程。

3.4 預防交叉感染

3.4.1 提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的監(jiān)控意識 洗手是防止醫(yī)護人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染的最重要、最簡便、最容易取得良好預防效果的措施之一。對醫(yī)護人員加強操作前后洗手的檢查，定期對醫(yī)護人員的手進行采樣。

3.4.2 嚴格執(zhí)行環(huán)境清潔消毒制度 室內(nèi)空氣的溫度、濕度、清潔度和新鮮度與肺部感染有著極其密切的關系。加強ICU病房內(nèi)環(huán)境的保潔，避免空氣污染致交叉感染。病室內(nèi)避免人員過多走動，限制探視，減少不必要的人員進出，以減少ICU病室內(nèi)空氣的微生物密度。

3.4.3 根據(jù)微生物學檢查結(jié)果選擇敏感的抗生素，合理使用呼吸機，早上機，早撤離，早拔管，盡量縮短機械通氣持續(xù)時間。

4 小結(jié)

呼吸機相關性肺炎是由院內(nèi)感染引起，關系到危重患者的搶救成功率，通過分析VAP發(fā)生的原因及其預防，從而在臨床中重視了呼吸機的管理，使VAP得發(fā)生率和病死率均明顯低于常態(tài)。

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547000廣西河池市第一人民醫(yī)院

謝素紅

2011－06－03)

(本文編輯:連勝利)