蔣華 郭玉芹

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月～2010年12月在筆者所在醫(yī)院血透中心長期血液透析的患者35例，其中男23例，女12例;年齡21～71歲;透析時(shí)間6個(gè)月～12年;每周常規(guī)透析3次;其中皮膚瘙癢13例，腎性骨痛11例，繼發(fā)性甲旁亢8例，頑固性高血壓4例，營養(yǎng)不良3例。

1.2 方法 HP采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性血液灌流器，費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的F60高通量透析器，碳酸氫鹽透析液，HD采用金寶AK－95透析機(jī)，灌流前將血液灌流器和透析器垂直于支架上，血液灌流器串聯(lián)于血液透析器前，用生理鹽水2000 ml(500 ml含肝素20 mg)以100～150 ml/min流速沖洗灌流器和透析器，并輕輕拍打轉(zhuǎn)動灌流器，達(dá)到充分肝素化并幫助排出空氣，再用生理鹽水500 ml+肝素100 mg密閉循環(huán)透析10 min，最后用生理鹽水500 ml沖洗灌流器和透析器，準(zhǔn)備工作完成后行動靜脈內(nèi)瘺穿刺建立血管通路，普通肝素抗凝，常規(guī)首量為0.8～1 mg/kg，追加8～10 mg/h，低分子肝素抗凝劑量根據(jù)患者體重、出凝血情況計(jì)算，血流量從100 ml/min逐漸增加到200 ml/min，HP聯(lián)合HD治療2 h達(dá)飽和后用空氣回血法將灌流器取下，再繼續(xù)血液透析2.5 h，總治療時(shí)間4.5 h。HP+HD每月2～3次，并做好灌流前、中、后護(hù)理，觀察患者HP+HD治療前后的臨床癥狀、體征及相關(guān)血生化檢查的變化［2］。

1.3 護(hù)理 灌流前護(hù)理:患者開始對血液灌流聯(lián)合血液透析治療認(rèn)識不足，有恐懼心理。因此，需向患者解釋行血液灌流聯(lián)合血液透析治療的知識和目的，介紹聯(lián)合治療的方法和步驟，使患者對治療有一個(gè)正確的認(rèn)識，消除恐懼心理，以便與醫(yī)護(hù)人員密切配合，保證治療順利進(jìn)行。

灌流中護(hù)理:(1)血管通路:內(nèi)瘺穿刺熟練準(zhǔn)確，保持各種管道清潔無菌，密切觀察管道有無脫落扭曲，各個(gè)管路連接緊密，以防漏氣造成空氣栓塞。(2)防止低血壓:HP+HD治療體外循環(huán)的血量較多，且患者超濾脫水，治療過程中易發(fā)生低血壓，故應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)巡視，每半小時(shí)監(jiān)測1次血壓，同時(shí)觀察患者情況，如出現(xiàn)出汗、打哈欠、便意等低血壓先兆，及時(shí)予以處理，去枕平臥，減慢血流量，停止超濾，補(bǔ)液200 ml，遵醫(yī)囑予用50%葡萄糖注射液40 ml以補(bǔ)充血容量，一般5～10 min癥狀緩解，如不緩解，應(yīng)停止治療。(3)過敏反應(yīng):治療開始0.5～1 h注意患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難的癥狀出現(xiàn)，如出現(xiàn)，考慮過敏反應(yīng)，可予以地塞米松5 mg靜脈注射，一般數(shù)分鐘癥狀緩解。(4)防止凝血:HP+HD治療體外循環(huán)的血量較多，且血流量慢，灌流器內(nèi)樹脂顆粒易凝集而發(fā)生凝血，治療過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意灌流器、透析器和管路的血液顏色，靜脈壓、跨膜壓的參數(shù)及變化情況，適當(dāng)調(diào)整肝素用量。(5)皮膚情況:在HP過程中，由于血小板吸附作用及使用肝素抗凝作用，易引起出血，觀察有無皮下出血、淤血情況。如發(fā)生出血，停用肝素，必要時(shí)予以魚精蛋白對抗肝素。

灌流后護(hù)理:及時(shí)進(jìn)行生活、休息及飲食等方面健康教育知識的宣傳，患者長期行HP+HD治療，營養(yǎng)物質(zhì)易流失，其營養(yǎng)狀況直接影響患者的長期存活及生活質(zhì)量的改善。同時(shí)，每次灌流器殘留血液，可加重貧血。因此，要增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，應(yīng)選用低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食及其他綜合支持療法。蛋白質(zhì)攝入量1.1～1.2 g/(kg·d)，能量供給≥146 kJ/(kg·d)，其中30% ～40%由脂肪供能，其余由碳水化合物供給，鈉的攝入為0.75～2 g/(kg·d)，注意補(bǔ)充鋅及多種維生素。

2 結(jié)果

在HP聯(lián)合HD治療過程中，所有患者無不良反應(yīng)，心率、血壓平穩(wěn)，灌流器無凝血現(xiàn)象，12例患者PT、APTT比治療前延長，但無出血傾向，8例患者iPTH值明顯下降。治療后70% ～85%的患者皮膚瘙癢、高血壓、睡眠、食欲及骨骼疼痛癥狀明顯緩解，并且自覺全身輕松舒適，精神愉快。

3 討論

尿毒癥患者隨著長期血液透析時(shí)間的延長，皮膚瘙癢、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。一般認(rèn)為，皮膚瘙癢與下列因素有關(guān)［3～5］:皮脂腺和汗腺分泌減少，周圍神經(jīng)病變，炎性介質(zhì)聚集，鈣磷代謝異常，甲狀旁腺激素等中大分子毒素在體內(nèi)蓄積有關(guān)。腎性骨病患者主要癥狀為骨、關(guān)節(jié)、肌肉腫脹疼痛及轉(zhuǎn)移性鈣化。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是腎性骨病主要原因之一，其發(fā)生與下列因素有關(guān)［6］:尿毒癥患者磷排泄減少及蓄積導(dǎo)致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺激素的合成和分泌;同時(shí)腎臟羥化生成活性維生素D不足，對甲狀旁腺抑制減弱，從而出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。HD主要彌散清除小分子毒素，對中大分子毒素清除效果差。HP則通過樹脂灌流器非特異性吸附方式清除毒素，尤其對中大分子毒素清除效果好。HD與HP聯(lián)合應(yīng)用可相互取長補(bǔ)短，比較徹底地清除血中毒素，明顯改善皮膚瘙癢、腎性骨病及睡眠、食欲差等癥狀，是當(dāng)前安全有效的血液凈化方式。進(jìn)行HP+HD治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌操作，防止交叉感染。同時(shí)應(yīng)做好透析健康教育知識的傳授，治療和護(hù)理兩者相結(jié)合才能提高血透患者的生活質(zhì)量。

［1］陳燕萍．血液灌流聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭圍治療期的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2010，4(8):1056 －1057．

［2］俞亞萍，劉群峰．血液透析串聯(lián)血液灌流治療尿毒癥的臨床觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(3):27 －28．

［3］關(guān)玉珍．血液透析聯(lián)合血液灌流治療頑固性尿毒癥性皮膚瘙癢［J］．中國血液凈化，2006，5(3):169．

［4］郝達(dá)云．血液灌流器聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢患者的護(hù)理［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(2):315 －316．

［5］王玉華，陳愛文，劉賢珍．血液透析串聯(lián)血液灌流對尿毒癥患者頑固性皮膚瘙癢的治療方案［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(9):1467－1469．

［6］龔德華．維生素D制劑在血透患者中的應(yīng)用［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20(2):147．