陳 茹,彭偉蓮

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410013）

運(yùn)用模擬機(jī)械進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)教學(xué)的問(wèn)題及其改進(jìn)方法探討

陳 茹,彭偉蓮

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410013）

腰椎穿刺術(shù)是一項(xiàng)在臨床上經(jīng)常使用的穿刺技術(shù),其傳統(tǒng)的真人教學(xué)模式已不適應(yīng)新的醫(yī)療形勢(shì)的發(fā)展,不少醫(yī)院采用模擬機(jī)械訓(xùn)練替代真人教學(xué)取得了一定的成果。但在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中模擬機(jī)械訓(xùn)練也暴露出了缺點(diǎn)。針對(duì)這些缺點(diǎn),醫(yī)學(xué)院應(yīng)采取改進(jìn)措施,提高教學(xué)質(zhì)量。

模擬機(jī)械；腰椎穿刺術(shù)；改進(jìn)方法

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.035

腰椎穿刺術(shù)是一項(xiàng)在臨床上經(jīng)常使用的穿刺技術(shù),同時(shí)也是一項(xiàng)對(duì)操作者的水平和熟練程度要求較高的技術(shù)。傳統(tǒng)的腰椎穿刺術(shù)的教學(xué)是在患者身上進(jìn)行的。近年來(lái),由于醫(yī)療形式的新發(fā)展[1]：（1）醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)療要求以人為本,尊重、保護(hù)病人。（2）公民法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng),個(gè)人利益及隱私的保護(hù)越來(lái)越被重視,因不具備醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)學(xué)生在病人身上進(jìn)行操作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛不斷報(bào)道。（3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也明確規(guī)定：此種臨床操作需要由具有臨床執(zhí)業(yè)資格證者方能進(jìn)行。腰椎穿刺術(shù)教學(xué)已成為醫(yī)學(xué)院校的一大難題。

為了解決這一問(wèn)題,不少醫(yī)院采用運(yùn)用模擬機(jī)械訓(xùn)練,這為腰椎穿刺術(shù)的教學(xué)提供了新的方法。模擬機(jī)械訓(xùn)練就是使用模擬人代替真人,用于臨床教學(xué)。與傳統(tǒng)的真人病人教學(xué)相比,運(yùn)用模擬機(jī)械的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的[1]：（1）要求學(xué)生在模型上操作熟練后,再運(yùn)用于病人,避免了因操作不熟練而給患者帶來(lái)的痛苦,也避免了不必要的糾紛,是以人為本的體現(xiàn)。（2）可重復(fù)性。老師可以反復(fù)講解,學(xué)生可以反復(fù)練習(xí)。不用受到臨床病例的限制,大大增加了學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)。（3）規(guī)范性。減少教學(xué)和考核中受外界因數(shù)的干擾,便于制定和執(zhí)行規(guī)范的教學(xué)、考核標(biāo)準(zhǔn)則。

我校自08年起建立臨床技能培訓(xùn)中心,采用了一批模擬器械,并已運(yùn)用到臨床技能的教學(xué)過(guò)程中。在長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)的真人教學(xué)相比,模擬器械教學(xué)盡管有許多的優(yōu)點(diǎn),但是也有它不足的地方。例如：（1）模擬機(jī)械存在一定的失真性,與真實(shí)的人體有一定的差距。就腰椎穿刺術(shù)的模擬機(jī)械就存在以下問(wèn)題。模擬機(jī)械的體位是固定的,不能也不用調(diào)節(jié)。皮膚沒(méi)有活動(dòng)度。而在真實(shí)的操作過(guò)程中,體位的擺放是非常重要的；由于患者皮膚存在一定的活動(dòng)度,穿刺前的反復(fù)定位也是非常重要的。（2）現(xiàn)實(shí)感不強(qiáng),無(wú)法與患者進(jìn)行交流、溝通、互動(dòng)。在現(xiàn)實(shí)中,因?yàn)槭中g(shù)為局麻,整個(gè)手術(shù)的過(guò)程中患者意識(shí)清楚,所以手術(shù)開始前向患者講解操作流程,告知注意事項(xiàng),并進(jìn)行一定的安撫。而模擬機(jī)械不是患者,無(wú)法進(jìn)行交流。學(xué)生在操作中也常忽略這一步驟。（3）整個(gè)操作過(guò)程過(guò)于單一。臨床上,患者的情況是瞬息萬(wàn)變的,針對(duì)患者的突發(fā)情況,臨床醫(yī)生要迅速地做出判斷,果斷的采取應(yīng)對(duì)措施。這也就是常說(shuō)的臨床應(yīng)變力和臨床決斷力。而運(yùn)用模擬機(jī)械進(jìn)行訓(xùn)練,整個(gè)過(guò)程是比較平順的,不會(huì)出現(xiàn)臨床突發(fā)情況,使得學(xué)生的應(yīng)變力和臨床決斷水平得不到有效提高。

針對(duì)模擬機(jī)械的特點(diǎn),在教學(xué)實(shí)踐中我們盡可能發(fā)揮它的優(yōu)點(diǎn),彌補(bǔ)他的缺點(diǎn)。在實(shí)踐教學(xué)中采取了以下的改進(jìn)方法：

一、讓學(xué)生參與到模型準(zhǔn)備的過(guò)程中

開始教學(xué)前要將相應(yīng)的道具準(zhǔn)備好,包括：模擬器械、穿刺包、消毒用具、麻醉用具等,還可以再準(zhǔn)備一些無(wú)關(guān)的用品。將所有的用具到放在一起,在學(xué)生操作前讓其自行挑選。這樣模擬了臨床真實(shí)的操作準(zhǔn)備過(guò)程,也加深了學(xué)生對(duì)所需操作用工具的映像。

腰椎穿刺術(shù)的模型需要事先灌水,來(lái)模擬腦脊液。最好選擇有顏色的液體,便于辨認(rèn)。但需要和學(xué)生們交代清楚,正常的腦脊液是無(wú)色清亮的。液體壓力調(diào)節(jié)至802 180mmH2O,模擬正常腦脊液壓力。

二、模型操作要與理論講述相結(jié)合

在具體操作前,應(yīng)詳細(xì)講解腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥。接下來(lái)便由帶教老師一邊操作一邊詳細(xì)交代操作要點(diǎn)。這一過(guò)程結(jié)束后可以讓學(xué)生提問(wèn),就提出的問(wèn)題再次進(jìn)行講解。接下來(lái)就是學(xué)生們的自由練習(xí)時(shí)間了。根據(jù)學(xué)生在操作過(guò)程中的問(wèn)題逐個(gè)糾正,講解。

在講解的過(guò)程中要注意盡可能的講清適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、臨床操作要點(diǎn)之間的聯(lián)系。例如：腦疝是腰椎穿刺術(shù)得一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,他是在顱高壓的基礎(chǔ)上由于腦脊液的丟失導(dǎo)致顱內(nèi)壓力改變不平衡所致,所以明顯顱內(nèi)壓增高特別是后顱后窩占位性病變所致的顱內(nèi)壓增高是腰穿的禁忌癥,腰穿的過(guò)程中取腦脊液的速度要慢,如發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓力高可以在手術(shù)同時(shí)使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓。這樣可以讓學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上加強(qiáng)記憶。同時(shí)對(duì)于以上知識(shí)的掌握也是臨床決斷能力的體現(xiàn)。

三、模型操作要與多媒體教學(xué)相結(jié)合

模型訓(xùn)練受到場(chǎng)地和時(shí)間的限制。加之模擬器械價(jià)錢貴,頻繁的練習(xí)容易造成器械的勞損,縮短使用壽命。為了解決這一問(wèn)題。在模型操作的前后,組織學(xué)生觀看介紹腰椎穿刺術(shù)的教學(xué)影片,針對(duì)影片結(jié)合模型,進(jìn)行一定的講解,同時(shí)將影片拷給學(xué)生,課后觀看。這樣一來(lái)學(xué)生接受的知識(shí)更為客觀,由于任教老師的主觀因數(shù)帶來(lái)的干擾也會(huì)較少；二來(lái)可以反復(fù)觀看加深記憶。

四、模型操作與臨床觀摩相結(jié)合

模擬器械雖然已盡可呢的模擬人體結(jié)構(gòu),但畢竟與人體不同。在學(xué)生們熟悉模型操作后,應(yīng)盡可能的利用適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì),讓學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)際操作和觀摩。在觀摩前先與患者進(jìn)行必要的溝通,以避免不必要的糾紛,每次觀摩的人數(shù)不宜過(guò)多,224人為宜,人數(shù)過(guò)多,會(huì)導(dǎo)致患者緊張和厭惡的情緒。在觀摩過(guò)程中,學(xué)生要穿好工作服,戴好口罩、帽子,遵守?zé)o菌原則；學(xué)生以看為主,如有疑問(wèn)可在觀摩后提出,盡量不對(duì)臨床工作造成干擾。由于模擬機(jī)械是無(wú)法擺放體位的,利用臨床觀摩的機(jī)會(huì)向?qū)W生們講解患者體位的擺放和定位是非常重要的。

五、參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核進(jìn)行考核

執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核是國(guó)家對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入的第一道門坎。它對(duì)腰椎穿刺術(shù)也提出了明確的考核要求。考生們?cè)诳荚囍惺Х值那闆r十分普遍,即使非常常用的戴無(wú)菌手套合格率也只有60％左右[2]。

考核可以模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核的形式進(jìn)行。具體來(lái)說(shuō)是模擬器械上的實(shí)際操作+口試論述。操作考核參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核中對(duì)腰椎穿刺術(shù)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),針對(duì)學(xué)生的每一操作步驟細(xì)化打分。具體如下：（1）患者的體位姿勢(shì)正確（以口述為主）；（2）穿刺點(diǎn)選擇正確；（3）常規(guī)消毒皮膚正確； （4）穿刺正確；（5）測(cè)壓與抽放液體正確；（6）術(shù)后處理。

口試論述主要考察學(xué)生的臨床應(yīng)變能力和決斷能力。可以模擬一些臨床實(shí)際發(fā)生的情況,讓學(xué)生進(jìn)行分析,并提出處理方法[3]。例如：老年男性患者,因感冒后頭痛、嘔吐就診,行腰椎穿刺術(shù),手術(shù)順利,測(cè)壓60mmH2O,取腦脊液化驗(yàn),術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛如何處理。這樣也是考核學(xué)生的臨床決斷能力和分析能力。

六、實(shí)際操作

在學(xué)生通過(guò)考核后,應(yīng)盡可能為他們爭(zhēng)取實(shí)際動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。對(duì)于病人的選擇,因盡可能選擇依從性好的年輕患者,便于溝通,利于患者體位的擺放,使操作易于成功。同時(shí)采用一對(duì)一的教學(xué)方法,學(xué)生做老師看,及時(shí)指導(dǎo)、糾正。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后,可讓學(xué)生在返回到模擬器械上進(jìn)行練習(xí)。

通過(guò)以上方法的改進(jìn),使學(xué)生們通過(guò)見(jiàn)習(xí)課的學(xué)習(xí),腰椎穿刺術(shù)的臨床操作水平得到提高,并能順利通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核。

[1]孟小英,周 紅,錢素云,等.運(yùn)用模擬器械替代活體病人進(jìn)行技能訓(xùn)練的探討[J].醫(yī)學(xué)教育,2004（2）：37238.

[2]鄭河源,唐 駿,羅漸遠(yuǎn),等.從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試看臨床技能教學(xué)的重要性[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2005（2）：69270.

[3]Jane Kidd,Vinod Patel,Yvonne Carter,等.臨床技能與交流技巧兩種能力的培養(yǎng)應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行[J].英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版,2005,8（2）： 81282.

Problemsand their improvements in training of spinal puncture with manikins

CHEN Ru1,PENGWei2lian2
（1.Third Affiliated Hospital of Xiangya Medical College,Central South University,Changsha 410013,Hunan,China；
2.Academic Affairs Division,Third Affiliated Hospital of Xiangya Medical College,Central South University,Changsha 410013,Hunan,China）

Spinal puncture is a kind of technology which is usually used in clinic.The traditionalway,training in patients,fails to meet the new condition.Manikins have been used successfully in clinical training inmany hospitals；however,there aremany problems have emerged. To solve these problems and to improve the teaching quality,effectivemethodsmust be employed.

manikins；spinal puncture；improvement

G642.47

A

100221701（2012）0220069202

2011204

陳 茹,女,碩士研究生,講師,主治醫(yī)師,主要研究方向：腦血管疾病、老年癡呆、神經(jīng)病學(xué)教改。

●院校管理