梅愛紅，談 敏，顏正茂，李 譞，張國(guó)良

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院診斷學(xué)教研室，上海 200072

電子(纖維)支氣管鏡(以下簡(jiǎn)稱支氣管鏡)檢查是呼吸內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的基本操作，尤其對(duì)呼吸科大多數(shù)醫(yī)師而言，它作為一項(xiàng)非常實(shí)用的技術(shù)，是具有強(qiáng)烈吸引力的。近年來，支氣管鏡技術(shù)日新月異，各種相關(guān)介入、診療技術(shù)層出不窮，但是支氣管鏡屬于貴重的儀器設(shè)備，多配置在特定的內(nèi)鏡室，多數(shù)年輕醫(yī)師不能直接使用，他們常常只對(duì)這項(xiàng)技術(shù)有初步了解，卻沒有機(jī)會(huì)真正掌握［1］。

一般來說，年輕醫(yī)師對(duì)支氣管鏡檢查操作的學(xué)習(xí)非?？释?，卻無從學(xué)起。他們常常帶著患者來檢查，反復(fù)觀摩，不斷爭(zhēng)取動(dòng)手機(jī)會(huì)，但是該項(xiàng)檢查具有一定危險(xiǎn)性，操作不熟練，會(huì)引起患者劇烈咳嗆，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致呼吸道大出血甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，給年輕醫(yī)師帶來心理上的畏懼。如何教，如何學(xué)，一直是我們面臨的課題。經(jīng)過20余年的實(shí)踐，從培養(yǎng)年輕醫(yī)師工作的角度出發(fā)，我們提出以下幾點(diǎn)做法:

1 加強(qiáng)師資力量，強(qiáng)化帶教意識(shí)

支氣管鏡檢查是我科的日常工作，出于對(duì)患者安全和診療工作有序進(jìn)行的考慮，科室特別安排有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)和工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)師輪換進(jìn)行支氣管鏡檢查，同時(shí)安排年輕住院醫(yī)師輪換輔助檢查或觀摩學(xué)習(xí)，科領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常在全科會(huì)議中強(qiáng)調(diào)負(fù)責(zé)該項(xiàng)檢查的醫(yī)師要有教學(xué)意識(shí)，注意在安全檢查的基礎(chǔ)上，在不損害患者利益的前提下，重視培養(yǎng)年輕醫(yī)師逐漸學(xué)會(huì)使用并熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)。因而我科負(fù)責(zé)支氣管鏡檢查的醫(yī)師在鏡檢時(shí)均十分注意對(duì)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，為他們?cè)趯W(xué)習(xí)中進(jìn)步、在實(shí)踐中提高支氣管鏡檢查技術(shù)營(yíng)造了有益的氛圍和機(jī)會(huì)［2-3］。

2 注重理論學(xué)習(xí)

支氣管鏡檢查在常見呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷，胸外科氣管、支氣管和肺手術(shù)方式的判斷及術(shù)后呼吸道管理和特殊情況下為患者實(shí)施呼吸功能重建時(shí)的鏡下氣管插管等方面均有非常重要的作用。學(xué)習(xí)使用支氣管鏡檢查必須首先從理論上了解它的適應(yīng)證，熟悉各種呼吸道疾病的常見鏡下表現(xiàn)，要對(duì)患者活體氣管、支氣管解剖的空間結(jié)構(gòu)有清楚的認(rèn)識(shí)，還需掌握常見并發(fā)癥的正確處理和設(shè)備使用的日常養(yǎng)護(hù)。因此，每當(dāng)有年輕醫(yī)師入科時(shí)，都定期安排高年資醫(yī)師舉辦支氣管鏡檢查的專題講座，幫助他們認(rèn)識(shí)這項(xiàng)技術(shù)在臨床工作中的特殊價(jià)值，認(rèn)識(shí)正確使用支氣管鏡檢查的必要性和重要性，督促和鼓勵(lì)他們?cè)谶M(jìn)行實(shí)際操作前務(wù)必閱讀胸外科專著的相關(guān)章節(jié)，熟悉此項(xiàng)檢查的過程和具體步驟。

另外，胸部影像學(xué)的閱讀能力對(duì)于明確操作過程也是及其重要的。所以，年輕醫(yī)師胸片、胸部CT的閱讀能力在操作之前就應(yīng)該加以訓(xùn)練［4］。

3 加強(qiáng)實(shí)踐

3.1 正確的觀摩示教

對(duì)于操作支氣管鏡的各位醫(yī)師來說，高效迅速地完成檢查，保證病人的安全及注重檢查的陽性率是擺在首位的。在術(shù)者操作時(shí)有大電視屏幕可供學(xué)習(xí)，操作時(shí)根據(jù)屏幕反復(fù)講解可能會(huì)造成患者心理壓力和操作者的分心，但是沒有講解，只是一味地觀看操作對(duì)于初學(xué)者來說常常是霧里看花，學(xué)不到東西。所以，在檢查操作過程中針對(duì)正常結(jié)構(gòu)、常見異常結(jié)構(gòu)等進(jìn)行同步錄像，建立支氣管鏡檢查動(dòng)態(tài)圖庫(kù)，同時(shí)給予同步的講解，讓他們對(duì)于正常的結(jié)構(gòu)、正確的操作有感性的認(rèn)識(shí)。

3.2 支氣管樹的模型實(shí)踐

由美國(guó)支氣管協(xié)會(huì)發(fā)起的一項(xiàng)研究顯示:在被調(diào)查的呼吸科醫(yī)師中，有87%的人認(rèn)為成為一名有信心的支氣管鏡操作者，至少50次以上的支氣管鏡操作訓(xùn)練是必要的［5］，在真實(shí)患者身上進(jìn)行培訓(xùn)，可能會(huì)導(dǎo)致訓(xùn)練過程的延長(zhǎng)、患者持續(xù)的不適和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加。而初學(xué)者在支氣管樹的模型上進(jìn)行訓(xùn)練，缺乏真實(shí)感，且不能行異物活檢及經(jīng)支氣管鏡針吸等操作，故在支氣管樹模型上實(shí)踐僅做為輔助的培訓(xùn)方式。

3.3 虛擬支氣管鏡模擬技術(shù)在支氣管鏡操作訓(xùn)練中的應(yīng)用

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是建立在計(jì)算機(jī)界面上的模擬環(huán)境，使用者通過交互式的圖形、特殊軟件以及可以提供視覺、觸覺和聽覺反饋的技術(shù)感受到真實(shí)的操作情況。虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境便于受訓(xùn)者任意重復(fù)操作過程。虛擬支氣管鏡仿照傳統(tǒng)的支氣管鏡，在虛擬解剖環(huán)境中為使用者提供真實(shí)的圖像。計(jì)算機(jī)交互式界面追蹤虛擬氣管鏡的動(dòng)態(tài)并反饋給操作者真實(shí)的力感。為了達(dá)到解剖學(xué)的正確性，虛擬氣道的物理結(jié)構(gòu)也接近真實(shí)。虛擬患者可以呼吸、咳嗽、出血，并在危急時(shí)刻出現(xiàn)生命體征的變化。滴注虛擬的局部麻醉藥和生理鹽水可以通過踩踏板來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)碰觸到虛擬氣管或支氣管管壁時(shí)顯示器即會(huì)出現(xiàn)紅視，同時(shí)患者會(huì)咳嗽;支氣管鏡進(jìn)入氣道時(shí)，如果支氣管鏡鏡頭部粘上模擬支氣管分泌物，這時(shí)在顯示屏幕的周邊會(huì)出現(xiàn)發(fā)白或發(fā)紅的圖像。與在實(shí)際患者操作相比，虛擬支氣管鏡模擬技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①時(shí)間方便性和可控性:虛擬技術(shù)的應(yīng)用，不用等待患者來了才進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，它可以完全按照教師和學(xué)生的時(shí)間隨時(shí)隨地安排訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。同時(shí)虛擬系統(tǒng)可以根據(jù)需要停止或重新操作，可以隨時(shí)對(duì)某一現(xiàn)象提出疑問由教師解答，教師也可以針對(duì)學(xué)生的某一操作來進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。整個(gè)過程完全在學(xué)生或者教師的掌握之中;②訓(xùn)練可調(diào)性:不同階段的呼吸科醫(yī)師，掌握內(nèi)鏡操作知識(shí)的深度和廣度會(huì)有所不同。從未接觸過的醫(yī)師主要側(cè)重于基本操作的訓(xùn)練，而對(duì)于有一定操作經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師來說，主要是進(jìn)行進(jìn)一步操作的訓(xùn)練，如支氣管肺泡灌洗(BAL)或經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(TBNA)等。借助虛擬系統(tǒng)進(jìn)行各種難度和階段的訓(xùn)練，可以適合不同階段醫(yī)師的學(xué)習(xí)要求;③患者安全性:傳統(tǒng)的方式都是在教師的帶領(lǐng)下，進(jìn)行實(shí)際操作。可能因?yàn)椴僮鞯牟皇炀?，給醫(yī)患關(guān)系造成傷害，給患者帶來更大的痛苦。虛擬系統(tǒng)的介入，使醫(yī)師操作時(shí)可以出錯(cuò)，但是對(duì)“患者”不造成任何傷害，為真正在患者身上進(jìn)行操作提供了真實(shí)的基礎(chǔ);④操作糾錯(cuò)性:操作出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)會(huì)被教師及時(shí)糾正，有利于增強(qiáng)記憶。初學(xué)者可以針對(duì)某一操作過程進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，直到掌握為止。大大增強(qiáng)了低年資?？漆t(yī)師在日后的操作信心。研究結(jié)果顯示，使用虛擬支氣管鏡模擬器進(jìn)行短期集中訓(xùn)練有助于低年資呼吸科專科醫(yī)師掌握操作支氣管鏡的技術(shù)以及檢查的靈活性、速度和檢查的全面性等技術(shù)技巧提升［6］。

3.4 規(guī)范的教學(xué)程序

在前期的學(xué)習(xí)過程中，初學(xué)者對(duì)于支氣管鏡檢查的具體步驟、鏡下表現(xiàn)有了基本認(rèn)識(shí)，此時(shí)的他們常常對(duì)于操作會(huì)躍躍欲試，一有機(jī)會(huì)就親自在患者身上操練。但是不熟練的操作，常常引起患者劇烈咳嗆，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致呼吸道大出血甚至窒息等，一次的不成功或失敗會(huì)損害患者的利益，同時(shí)打擊初學(xué)者的信心。此時(shí)規(guī)范有組織的教學(xué)程序顯得十分重要。

初學(xué)者可以先學(xué)習(xí)麻醉、清洗鏡子等，在這個(gè)過程中熟悉支氣管鏡本身的操作，其后就可以在氣管切開或氣管插管的患者行鏡下吸痰或支氣管鏡下灌洗時(shí)自行操作。在帶教教師示范1-2次后，初學(xué)者經(jīng)過對(duì)支氣管樹模型的實(shí)踐及虛擬支氣管鏡實(shí)踐，對(duì)于支氣管的具體解剖走行就比較清楚，對(duì)支氣管鏡技術(shù)有一定掌握，此時(shí)可放手讓他們自行操作，教師在旁邊指導(dǎo)，經(jīng)過幾個(gè)實(shí)例操作，大部分醫(yī)師可以完成鏡下的一般檢查。

此后可以針對(duì)性地教他們找會(huì)厭及過聲門。這兩個(gè)部位對(duì)于熟練操作者常常沒有問題，但是對(duì)于有些初學(xué)者卻是十分困難，此時(shí)應(yīng)該交代一些操作的細(xì)節(jié)。例如:交代初學(xué)者從下鼻道或中鼻道進(jìn)入，支氣管鏡保持略彎曲的角度，進(jìn)入5 cm左右常常見到咽腔。此外，緊張的患者口咽部位常常緊緊關(guān)閉，讓初學(xué)者無從下手。此時(shí)讓患者深吸氣，輕微調(diào)整鏡頭屈曲程度就可以很輕松地挑起會(huì)厭通過聲門。正常情況下，聲門隨呼吸周期而開合，保持鏡頭對(duì)準(zhǔn)聲門，在其打開時(shí)迅速通過。必要時(shí)囑患者深吸氣。過聲門是初學(xué)者的難點(diǎn)，部分患者由于緊張與不適，常常不自覺地反復(fù)吞咽口水，還有些患者麻醉效果不佳，也會(huì)出現(xiàn)聲門活躍。初學(xué)者常常反復(fù)局部刺激，甚至導(dǎo)致聲門水腫，影響患者生命安全。我們的經(jīng)驗(yàn)是局部利多卡因注入，加強(qiáng)麻醉，退鏡等待一會(huì)，而不是反復(fù)刺激。對(duì)于每一位患者，初學(xué)者有兩次機(jī)會(huì)試過聲門，若仍無法通過，則應(yīng)該由帶教教師負(fù)責(zé)進(jìn)一步檢查，以免造成對(duì)患者利益的侵害［7］。

對(duì)于有一定難度的技術(shù)，如經(jīng)支氣管鏡止血、肺活檢、縱隔淋巴結(jié)穿刺、鉗取異物等需在一般檢查技術(shù)熟練基礎(chǔ)上，在帶教教師協(xié)助下完成三到四例后可單獨(dú)操作［8］。

4 樹立關(guān)愛觀念、加強(qiáng)醫(yī)患溝通

在支氣管鏡操作過程中，應(yīng)該始終把患者的利益放在第一位。對(duì)于每一位初學(xué)者，我們都會(huì)反復(fù)灌輸這種意識(shí)。檢查患者的不適和緊張是難以避免的，如果在操作前給患者良好的心理暗示，告知可能發(fā)生不適感覺，讓患者心中有數(shù)，同時(shí)給患者可靠、親切的印象，患者常?？梢院芎玫嘏浜希?］。

5 細(xì)節(jié)的掌握

支氣管鏡操作有許多具體的細(xì)節(jié)和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，但在現(xiàn)在的各種操作書本上，這方面的知識(shí)卻很少。在操作檢查時(shí)不恰當(dāng)?shù)呐e動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致患者的極度不適，損害支氣管鏡，甚至造成嚴(yán)重的后果。我們的經(jīng)驗(yàn)是在放手讓年輕醫(yī)師進(jìn)行操作的同時(shí)，不斷提醒他們正確操作并隨時(shí)糾正問題，注意支氣管鏡檢查中的各種細(xì)節(jié)，避免增加患者痛苦，甚至危及安全［10］。

6 注意保護(hù)支氣管鏡，了解基本的防護(hù)常識(shí)

支氣管鏡的防護(hù)需有專人負(fù)責(zé)，清洗、消毒的操作都很規(guī)范。床邊檢查之后鏡內(nèi)常常殘留較多粘痰，如果沒有基本的防護(hù)常識(shí)，會(huì)影響支氣管鏡的壽命［11］。故在學(xué)習(xí)操作的初期，在配合上級(jí)醫(yī)師操作時(shí)需完成相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

通過以上的要求和規(guī)范的訓(xùn)練，在保證患者利益安全的基礎(chǔ)上，為年輕醫(yī)師提供掌握支氣管鏡檢查操作的機(jī)會(huì)，使他們?cè)诮邮芏唐诘挠?xùn)練后就能熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)，滿足了他們自身進(jìn)步和能力提高及科室工作的需要。

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