虞燕萍，黃先玫

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

·臨床教學(xué)與管理·

淺談兒科學(xué)臨床實習(xí)面臨的負(fù)面因素及改進措施

虞燕萍，黃先玫

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

本文從醫(yī)學(xué)生自身、教師管理、醫(yī)療環(huán)境和兒科特殊性等角度分析了當(dāng)前兒科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中面臨的負(fù)面因素；提出了強調(diào)兒科學(xué)的重要性、改進教學(xué)方法、加強管理及積極尋求政策支持等改進措施。

醫(yī)學(xué)生；兒科學(xué)；臨床實習(xí)

Abstract: Clinical practice is an important stage in medical education.This paper discusses several negative factors, including students themselves, teachers and managers, medical environment, and specificity of pediatrics, which may affect the quality of pediatric internship. The effective countermeasures consist of emphasizing the importance of pediatrics, improving teaching methods, and enhancing management. In addition, the quality of internship will benefit from some adjustments in policies and laws.

Keywords: medical students; pediatrics; clinical practice

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要環(huán)節(jié)，但因當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的不利影響及兒科疾病的特殊性，兒科臨床實習(xí)面臨較多困難。如何使醫(yī)學(xué)生圓滿完成兒科學(xué)的實習(xí)目標(biāo)，是當(dāng)前臨床教學(xué)工作中亟待解決的問題。本文就兒科學(xué)臨床實習(xí)面臨的負(fù)面因素及改進措施進行探討。

1 影響兒科實習(xí)的負(fù)面因素

1.1 醫(yī)學(xué)生自身因素

1.1.1 思想上不夠重視 除了少數(shù)在實習(xí)前就打算畢業(yè)后將從事兒科工作的實習(xí)生外，大部分學(xué)生對兒科實習(xí)的重視程度遠遠不如內(nèi)外科。不少實習(xí)生誤認(rèn)為兒科實習(xí)時將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容在成人內(nèi)科基本都能學(xué)到，導(dǎo)致他們對兒科學(xué)的興趣不濃。此外，部分實習(xí)生接觸臨床后漸漸體會到醫(yī)務(wù)工作者的艱辛，動搖了對醫(yī)生職業(yè)的信心，甚至只想混到畢業(yè)證，后從事其他行業(yè)。

1.1.2 畢業(yè)前找工作、考研的影響 求職應(yīng)聘與實習(xí)存在時間沖突，每年各種形式的求職雙選會都是在畢業(yè)前半年即開始陸續(xù)召開。大部分實習(xí)生認(rèn)為實習(xí)的好壞與能否找到滿意單位沒有多大關(guān)系，因此不愿花心思在實習(xí)上，更樂意花費大量時間奔波于各個地方去托關(guān)系、找工作。有的實習(xí)生一旦與用人單位簽訂就業(yè)意向后，對實習(xí)更是消極對待，或者只重視即將從事專業(yè)的實習(xí)，對其他專科(如兒科)的實習(xí)消極應(yīng)付，嚴(yán)重影響實習(xí)質(zhì)量。此外，那些不愿到基層醫(yī)院而又沒把握找到滿意崗位的學(xué)生，將報考研究生作為主要目標(biāo)。而考研需要投入很多的時間精力復(fù)習(xí)備考，兒科實習(xí)更是容易被醫(yī)學(xué)生犧牲，只是被動地跟隨老師查房，缺乏主動思考，也不積極動手操作。

1.2 教師及管理因素

1.2.1 教師因素 在現(xiàn)今醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，臨床帶教并不能給醫(yī)院帶來直接的經(jīng)濟效益，必然導(dǎo)致相關(guān)科室和部分帶教老師教學(xué)意識淡漠。有的醫(yī)院只重視臨床績效，不重視教學(xué)，沒有給帶教老師相應(yīng)的補償，帶教老師積極性不高。另一方面，隨著經(jīng)濟水平的提高和交通的日益便捷，越來越多的患者涌入三甲醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致教學(xué)醫(yī)院的臨床工作異常繁忙，尤其是兒科的工作已嚴(yán)重超負(fù)荷。臨床醫(yī)師僅能專注于臨床診療工作，沒有時間和精力來關(guān)心教學(xué)工作。臨床醫(yī)師對帶教的消極應(yīng)付，不但對實習(xí)質(zhì)量有直接的負(fù)面影響，而且還會使實習(xí)生感覺被忽視，這又進一步打擊學(xué)生的實習(xí)熱情[1]。

1.2.2 管理缺陷 實習(xí)生的管理一般由學(xué)校負(fù)責(zé)，醫(yī)院科教科協(xié)助，有關(guān)實習(xí)生的信息主要來自于帶教老師的反饋。帶教老師因忙于繁瑣的醫(yī)療工作，對實習(xí)生的遲到、早退甚至脫崗一兩天等“小事”睜一只眼閉一只眼，只要不影響其臨床工作，一般不會向上面匯報。很多帶教老師都不清楚自己在管理實習(xí)生方面所應(yīng)承擔(dān)的具體職責(zé)，認(rèn)為自己不是主要的管理者，實習(xí)生的管理存在缺陷。

1.3 醫(yī)療環(huán)境的不利影響

當(dāng)前，老百姓看病貴看病難的問題沒有得到解決，社會醫(yī)療資源分配不平衡，個別醫(yī)院和醫(yī)生收紅包吃回扣，加上部分媒體不負(fù)責(zé)任的報道，使得醫(yī)患關(guān)系處于比較緊張的狀態(tài)?；颊邔︶t(yī)護人員不信任，更加不信任實習(xí)生，致使教學(xué)任務(wù)難以完成。不少患者家長坦言，來大醫(yī)院就是為了尋求更高水平的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，并不是為配合國家培養(yǎng)后備醫(yī)生來的。他們常常以“無教學(xué)義務(wù)”為由拒絕實習(xí)生的診治，甚至連基本的問診查體都不愿配合，更不要說一些有風(fēng)險的操作。現(xiàn)代的醫(yī)療法規(guī)又強調(diào)對病人隱私權(quán)和知情權(quán)的保護，患者可以選擇醫(yī)生，當(dāng)然可以拒絕實習(xí)生的問診查體，更有權(quán)利拒絕實習(xí)生的其他診療操作[2]。此外，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定，實習(xí)生在醫(yī)療活動中出現(xiàn)的差錯由帶教老師承擔(dān)，這難免會導(dǎo)致帶教老師不敢放手讓實習(xí)生操作，使實習(xí)生的動手操作能力難以得到鍛煉。

1.4 兒科疾病的特殊性

現(xiàn)在的孩子多為獨生子女，受到百般愛護，一般一個小孩生病，4～5個家長護送進醫(yī)院，顯然不愿意接受實習(xí)生的診療操作。我科就曾發(fā)生患兒家長因護士(不是實習(xí)護士)打頭皮針未一次成功，而毆打護士的不良事件。另外，兒科患者配合度差、易哭鬧，體位很難固定，使很多操作難度加大；再加上來自患兒家長的壓力，帶教老師不敢放手讓實習(xí)生操作。這些都使兒科臨床教學(xué)具有了更大的特殊性和難度。

2 提高兒科實習(xí)質(zhì)量的措施

2.1 加強兒科學(xué)重要性的教育

2.1.1 學(xué)校層面 作為兒科學(xué)理論課的教師，第一堂課介紹緒論時就應(yīng)強調(diào)兒科學(xué)的重要性。指出兒童醫(yī)療保健工作大有可為，希望學(xué)生們努力學(xué)習(xí)兒科學(xué)，將來積極投身兒科工作，為提高下一代的健康水平作出應(yīng)有的貢獻。此外，必須強調(diào)兒科學(xué)是門獨立完整的學(xué)科，整個兒童階段是處于不斷生長發(fā)育的動態(tài)過程中，其生理病理特點與成人不同，絕非成人的縮影。

2.1.2 醫(yī)院層面 南京醫(yī)科大學(xué)及溫州醫(yī)學(xué)院等每年共有120名左右實習(xí)生在我院兒科實習(xí)，每人實習(xí)6周，我院兒科主任在每批實習(xí)生入科時都再次強調(diào)兒科學(xué)的重要性。首先，向?qū)嵙?xí)生講明臨床醫(yī)學(xué)各個學(xué)科是相互交叉的，不管以后從事哪個學(xué)科，都需要具備必要的兒科學(xué)知識；其次，兒科學(xué)也是畢業(yè)后住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，如不掌握兒科學(xué)，將來怎么順利成為一名合格的?？漆t(yī)生呢？

2.2 改進實習(xí)教學(xué)方法

2.2.1 借鑒以問題為中心的教學(xué)模式 以問題為中心的教學(xué)法(Problem Based Learning，PBL)是教師針對案例提出啟發(fā)性的問題，引導(dǎo)學(xué)生的思維，給他們獨立分析問題、解決問題的機會，再由教師點評總結(jié)[3]。盡管全盤采用PBL模式尚不符合我國醫(yī)學(xué)教學(xué)實際，但其“減少灌輸、重視啟發(fā)引導(dǎo)”的理念仍值得借鑒。2011年開始，我院兒科在帶教過程中也借鑒了PBL的教學(xué)理念，針對不同患兒的臨床表現(xiàn)，教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出假設(shè)，制定行動計劃、分析檢查結(jié)果，進行鑒別診斷，而且每一步都要求學(xué)生說明理由。對于每個新收治的患兒，從最基本的病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果的分析判讀、初步的臨床診斷，都盡量讓實習(xí)生先獨自完成，再與上級醫(yī)生交流自己的想法。主治醫(yī)生在查房的時候，注意多詢問實習(xí)生的意見，有意識引導(dǎo)他們的思維方向，培養(yǎng)實習(xí)生的臨床思維能力。此外，我們還定期組織一些兒科常見病的病案討論，鼓勵學(xué)生提問，通過討論提高實習(xí)生的臨床思維能力。每批實習(xí)結(jié)束時，都進行實習(xí)出科考，題型主要以臨床病例分析題為主。我們比較了借鑒PBL前后各30位實習(xí)生的出科考平均成績，發(fā)現(xiàn)借鑒PBL后的出科考成績顯著提高(81.4±7.1分 vs 73.3±10.0，P<0.05)。盡管是不同批次實習(xí)生的對比，也提示PBL有助于提高實習(xí)生解決臨床實際問題的能力。

2.2.2 應(yīng)用仿真模型教具和多媒體教學(xué)資源 鑒于當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，實習(xí)生可能得不到太多的動手操作機會，而且兒科病人有其特殊性，更不愿接受實習(xí)生的操作。針對這個問題，建議醫(yī)院購買高仿真教學(xué)模型，建立臨床技能模擬培訓(xùn)中心，讓實習(xí)生在先進的仿真模型上得到實際操作的機會(如腰穿、胸穿)，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化操作技能，以彌補目前實習(xí)生兒科操作的不足。

2.3 加強管理

針對學(xué)校與醫(yī)院對實習(xí)生管理存在脫節(jié)的現(xiàn)象，要優(yōu)化實習(xí)考核評價體系。實習(xí)生出科的時候，應(yīng)由每個帶教老師按照量化表對自己帶教的學(xué)生進行評分。制定合理的基礎(chǔ)分值，對勤奮學(xué)習(xí)、表現(xiàn)突出、積極參與討論、實踐技能突出及受到患兒家長表揚等均予以加分；而對經(jīng)常遲到早退、曠工缺席、上班時間不認(rèn)真工作等予以扣分。最后將學(xué)生所得分?jǐn)?shù)上交學(xué)校，以適當(dāng)比例計入兒科學(xué)最終成績。醫(yī)院層面也應(yīng)強化教學(xué)意識，加強對帶教醫(yī)師的在職培訓(xùn)，建設(shè)一支兼有教師資格和醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的雙向型教師隊伍，在晉升、收入等方面出臺一些向帶教老師傾斜的政策。

2.4 積極尋求政策支持

盡管改變政策法規(guī)遠遠超出了醫(yī)學(xué)院校力所能及的范圍，實際操作起來困難重重，但醫(yī)學(xué)教育工作者也應(yīng)積極呼吁。例如，可嘗試加大實習(xí)表現(xiàn)在畢業(yè)綜合成績中的權(quán)重，對優(yōu)秀的實習(xí)生，學(xué)?？梢栽谡咴S可的范圍內(nèi)優(yōu)先向用人單位推薦，或在留校及研究生錄取方面給予適當(dāng)?shù)恼疹櫍踔镣扑]保送研究生。這樣可以在一定程度上減小實習(xí)生考研及就業(yè)壓力，將更多的精力用在臨床實習(xí)上。還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識當(dāng)前社會對醫(yī)學(xué)人才需求的趨勢，適時調(diào)整學(xué)生的擇業(yè)目標(biāo)和就業(yè)心態(tài)，幫助學(xué)生樹立正確的成才觀、擇業(yè)觀。此外，針對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對臨床實習(xí)教學(xué)的限制，應(yīng)由著名醫(yī)學(xué)教育人士牽頭，呼吁有關(guān)部門盡快立法，明確規(guī)定醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療范圍以及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。對實習(xí)生的部分醫(yī)療行為應(yīng)視為合法，在保證病人安全的前提下，保證臨床實踐教學(xué)的順利進行。

[1]韓冰，向陽. 醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科教學(xué)中的負(fù)面情緒及應(yīng)對措施[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 2(1):100-102.

[2]李金科，胡麗娜，方芳，等. 當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下提高婦產(chǎn)科學(xué)本科生實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的探討[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育,2008,16(3):580-581.

[3]姜春明，王竹穎，戴吉成. PBL在兒科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,(1):124-125.

Problemsandcountermeasuresforclinicalinternshipofpediatrics

YUYanping,HUANGXianmei
(The First People's Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310006, China)

G642.44

B

1672-0024(2012)04-0021-03

虞燕萍(1976-)，女，浙江蕭山人，碩士，主治醫(yī)師 。研究方向：兒科學(xué)