白海燕， 劉啟泉， 王 維， 陳國會， 杜艷茹

(1.河北省中醫(yī)院消化內(nèi)科，河北石家莊050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊050011)

在慢性萎縮性胃炎 (Chronic atrophic gastritis，CAG)基礎(chǔ)上伴有黏膜組織廣泛腸上皮化生和異型增生被認(rèn)為是胃癌前病變 (precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)。而目前普遍認(rèn)為胃癌前病變是一個病理學(xué)概念，是胃癌發(fā)生的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，截?cái)嗄孓D(zhuǎn)癌前病變是治療慢性萎縮性胃炎，預(yù)防癌癥發(fā)生的關(guān)鍵所在。本研究自擬歸連胃康方治療慢性萎縮性胃炎伴癌前病變患者，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2010年6月—2011年6月在河北省中醫(yī)院消化內(nèi)科門診及病房符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共收集180例，按照受試者治療的先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組 (n=90)和對照組(n=90)，治療組中男性50例，女性40例;年齡30～65歲，平均年齡 (45.7±7.3)歲;病程7～20年，平均 (9.7±3.5)年，完成90例，未脫落。對照組中男性47例，女性43例;年齡33～69歲，平均年齡 (49.3±8.1)歲;病程9～28年，平均 (10.9±3.0)年，完成88例，脫落2例。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會提出的“全國慢性胃炎研討會共識意見”［1］;2007 年第二版 《實(shí)用消化病學(xué)》［2］;2003中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會制定《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》［3］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為脾胃濕熱證 (主癥:胃脘脹滿疼痛，口苦，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅、苔黃膩;次癥:胃脘灼熱，口臭，尿黃，胸悶，脈滑數(shù));胃絡(luò)瘀血證 (主癥:胃脘脹滿刺痛，痛處拒按，痛有定處，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑;次癥:伴有黑便，面色暗滯，脈弦澀);具備以上兩證主癥中各兩個癥狀和次癥中各兩個癥狀即可診斷為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)證［4］。2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃并病制定的“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18歲以上70歲以下患者，符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的慢性萎縮性胃炎伴癌前病變者，納入試驗(yàn)前一個月內(nèi)行胃鏡及病理檢查證實(shí)診斷，受試者知情同意并簽署相關(guān)文件。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有消化性潰瘍者;病理結(jié)果疑似惡變者;合并心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;精神類疾病患者;妊娠及哺乳期婦女;過敏體質(zhì)或?qū)λ幬镞^敏的患者［6］。

2 方法

2.1 治療方法 隨機(jī)分組后，治療組采用歸連胃康方 (處方如下:當(dāng)歸12 g、連翹20 g、紫豆蔻12 g、藿香12 g、佩蘭12 g、川芎9 g、丹參20 g、莪術(shù)6 g、三七粉2 g、郁金12 g、八月札20 g、敗醬草12 g、白花蛇舌草20 g、枳實(shí)15 g、黃連6 g、蒲公英20 g、藤梨根20 g、茯苓20 g)，由河北省中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎成湯劑，每副藥物取汁300 mL，每袋150 mL，分早晚兩次空腹服用，6個月為一個療程。

對照組:胃復(fù)春片 (胡慶余堂產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20040003)，4片，飯前30 min服用，每日3次，6個月為一個療程。

2.2 觀測指標(biāo) 臨床癥狀 主癥包括胃脘疼痛及脹滿，次癥包括口苦、反酸、納差、口干、大便黏膩。根據(jù)輕重程度，主癥按0、2、4、6，次癥按0、1、2、3分別計(jì)分。

觀察治療前后胃鏡下病理情況。

環(huán)氧合酶-2(COX-2)細(xì)胞免疫組化測定COX-2單克隆抗體由Santa Cruz公司提供;COX-2試劑盒由北京華英生物技術(shù)有限公司提供。采用SABC進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，嚴(yán)格按照試劑盒提供的說明書操作。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 臨床癥狀療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃癌癌前病變基礎(chǔ)與臨床》擬定治愈:主要癥狀、次要癥狀消失，納食增加;顯效:主要癥狀、次要癥狀基本消失，納食增加;有效:主要癥狀、次要癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn);無效:主要癥狀、次要癥狀無改善或加重［7-8］。

2.3.2 臨床內(nèi)鏡及病理療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《胃癌癌前病變基礎(chǔ)與臨床》擬定治愈:胃鏡、病理檢查示胃黏膜腺體異增或腸化及萎縮基本消失或變?yōu)闇\表性胃炎，各項(xiàng)理化指標(biāo)基本正常;顯效:胃鏡、病理示胃黏膜腺體異型增生、萎縮、腸化生有二項(xiàng)從重度轉(zhuǎn)為中度或中度轉(zhuǎn)為輕度，或有一項(xiàng)從重轉(zhuǎn)為輕度，理化指標(biāo)有明顯好轉(zhuǎn)者;有效:胃鏡、病理示胃黏膜萎縮、腸化及異型增生有一項(xiàng)從重度轉(zhuǎn)為中度或中度轉(zhuǎn)為輕度，理化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)者;無效:胃鏡、病理檢查均無明顯改善，各項(xiàng)理化指標(biāo)均有不同程度的變化或加重者［7-8］。

2.3.3 COX-2結(jié)果判定 COX-2定位在胞漿，著棕黃色者為陽性染色。每例隨機(jī)觀察5個高倍視野，共計(jì)不少于500個細(xì)胞，并計(jì)算陽性細(xì)胞百分率［9］。陽性細(xì)胞數(shù)＜5%為 (-)計(jì)為0分;陽性細(xì)胞數(shù)＞5%為 (﹢)，計(jì)為1分;陽性細(xì)胞數(shù)＞25%為 (﹢﹢)，計(jì)為2分;陽性細(xì)胞數(shù)＞50%為(﹢﹢﹢)，計(jì)為3分。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，a=0.05。

3 結(jié)果

3.1 癥狀積分 結(jié)果表明治療組和對照組患者胃痛、胃脹等癥狀在治療前無明顯差異性 (P＞0.05);治療后兩組的癥狀都明顯緩解，各組分別同治療前比較均有明顯差異性 (P＜0.05)，兩組各癥狀治療后互相比較均有明顯差異性 (P＜0.05)。說明歸連胃康方和胃復(fù)春均能緩解癥狀，治療組療效更優(yōu)于對照組。見表1。

表1 癥狀積分表 (±s)Tab.1 Symptom score(±s)

表1 癥狀積分表 (±s)Tab.1 Symptom score(±s)

注:治療前后比較，治療組和對照組均P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組和對照組治療前比較，P＞0.05，無差異性。治療組和對照組治療后比較，P＜0.05，有差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療前后癥狀積分 (x±s)組別 病例數(shù) 胃 痛 胃 脹 反 酸 口 苦 大 便治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 90 3.30±1.73 0.90±0.91 3.21±1.75 0.65±0.78 1.50±1.21 0.43±0.60 1.48±1.20 0.41±0.57 1.51 1.24 0.85±0.90±1.23 0.45±0.60對照組 88 3.10±1.68 1.78±1.30 3.20±0.70 1.70±1.32 1.47±1.23 0.79±0.80 1.59±.20 0.82±0.81 1.45±

3.2 臨床癥狀療效結(jié)果 由表2可以看出治療組癥狀總有效率為90.0%，對照組為76.1%，兩組總有效率比較具有明顯差異性 (P＜0.05)。見表2。

表2 臨床癥狀療效Tab.2 Efficacy of clinical symptoms

3.3 臨床內(nèi)境及病理結(jié)果 由表3可以看出根據(jù)臨床內(nèi)鏡及病理療效標(biāo)準(zhǔn)判斷發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為73.3%，對照組為46.6%，兩組總有效率具有明顯差異性 (P＜0.05)，說明治療組在改善胃黏膜鏡下及病理情況優(yōu)于對照組。見表3。

表3 臨床內(nèi)鏡及病理療效Tab.3 Efficacy of gastroscopy and pathology

3.4 COX-2表達(dá) 由表4可以看出，治療后COX-2在治療組和對照組的表達(dá)均有下調(diào)，而治療組同對照組相比，具有差異性 (P＜0.05)，說明治療組在下調(diào)C0X-2表達(dá)優(yōu)于對照組。見表4。

表4 COX-2表達(dá)Tab.4 Expression of COX-2

4 討論

慢性萎縮性胃炎 (CAG)是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病，本病可歸屬中醫(yī)“胃痞”、“胃痛”、“嘈雜”等病癥范疇［5］。研究表明，通過中醫(yī)藥的辯證治療，是能夠有效改善慢性萎縮性胃炎伴癌前病變患者癥狀及胃鏡下病理組織學(xué)形態(tài)的。研究表明COX-2是一種誘導(dǎo)酶，在正常組織中無表達(dá)，當(dāng)細(xì)胞受到各種刺激因素包括生長因子、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等作用時(shí)，COX-2的表達(dá)迅速上調(diào)，且 COX-2在慢性萎縮性胃炎伴癌前病變已經(jīng)開始出現(xiàn)表達(dá)上調(diào)［10］。

近年來通過對慢性萎縮性胃炎的臨床研究，雖然慢性萎縮性胃炎伴癌前病變患者的病因病機(jī)復(fù)雜，但不外乎氣機(jī)郁滯、濕熱內(nèi)阻、熱毒蘊(yùn)結(jié)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血停滯、陰液虧虛，這也是其發(fā)病基本病機(jī)，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，濁毒相關(guān)為害是貫穿其發(fā)生發(fā)展全過程主要原因［11］。同時(shí)盡管PLGC的病程持續(xù)時(shí)間長，并且病機(jī)復(fù)雜多變，但是濁毒與瘀血兩個病理因素及病理產(chǎn)物在其過程中占據(jù)主導(dǎo)地位，相互兼夾、相互轉(zhuǎn)化、復(fù)合為患，并在PLGC的發(fā)生發(fā)展過程中持續(xù)很長時(shí)間。濁毒與瘀血互存，并相互影響致病，形成復(fù)合病機(jī)。故自擬歸連胃康方以化濁解毒、活血通絡(luò)之法治療PLGC。方中當(dāng)歸能活血，補(bǔ)血，止痛，潤腸， 《本草綱目》中指出其能“治頭痛，心腹諸痛，潤腸胃筋骨皮膚”，連翹解毒清熱，散結(jié)消腫，連翹能散諸經(jīng)血結(jié)氣聚，二者合用既能解毒活血，又能散結(jié)通絡(luò)。紫豆蔻、藿香、佩蘭辟穢化濁和中，《本草正義》指出藿香 “……清芬微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃，振動清陽妙品”，川芎、丹參、莪術(shù)、三七粉［12］、郁金、藤梨根活血涼血，消散瘀結(jié)而定痛?！侗静輩R言》中記載:“郁金……善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)?！卑嗽略♂u草、白花蛇舌草、枳實(shí)、黃連、蒲公英疏肝理氣止痛，清熱解毒。《本草經(jīng)疏》記載黃連能“除水、利骨、厚腸胃、療口瘡者，滌除腸、胃、脾三家之濕熱也”。茯苓健脾化濁，寧心安神?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸多糖APS-2a、蒲公英的多糖部分有抗腫瘤，調(diào)控抑癌基因表達(dá)作用［13］。故全方諸藥合用，能夠修復(fù)胃黏膜，改善黏膜組織病理學(xué)狀態(tài)，消除或減輕胃黏膜萎縮狀態(tài)，并且能夠調(diào)控相關(guān)癌基因表達(dá)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)能，從而達(dá)到治療PLGC的作用。全方化濁、解毒、活血、通絡(luò)，緊叩本病發(fā)展主病機(jī)和關(guān)鍵發(fā)展時(shí)段，分層用藥，微觀用藥，使胃體毒去瘀消、濁化絡(luò)通，胃體復(fù)得滋養(yǎng)，而黏膜修復(fù)，萎縮方除，故達(dá)到治療慢性萎縮性胃炎伴癌前病變的目的。

臨床研究表明，歸連胃康方在臨床癥狀及胃鏡黏膜下病理改變均優(yōu)于胃復(fù)春組，并可能是通過降低COX-2的表達(dá)實(shí)現(xiàn)治療慢性萎縮性胃炎的目的。

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