關(guān) 健

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肺癌骨轉(zhuǎn)移的誤診原因分析

關(guān) 健

（吉林省東豐縣醫(yī)院 CT科，東豐 136300）

肺癌；骨轉(zhuǎn)移；誤診；原因

肺癌是臨床最為常見的疾病之一。容易經(jīng)血性轉(zhuǎn)移，但是當(dāng)肺癌的呼吸系統(tǒng)癥狀缺如或不明顯，而以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)，影像特征又不典型時(shí)，易誤診為骨髓炎或原發(fā)性惡性骨腫瘤。筆者十幾年的臨床工作中就遇到過多個(gè)如此類似的病例，現(xiàn)拿出比較有代表性的4個(gè)病例分析一下，與各位同道共勉。

1 病例資料

1.1 病例1 男，49歲。右前臂疼痛10d，夜間明顯，X線平片示右尺骨中段0.5cm×0.3cm皮質(zhì)不規(guī)則破壞，邊緣模糊，無硬化邊緣，皮質(zhì)旁少許骨膜反應(yīng)，局部軟組織腫脹。印象診斷：右尺骨骨髓炎。抗炎治療兩周局部疼痛加重。二次攝片骨破壞范圍擴(kuò)大，骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)呈蟲蝕樣破壞。診斷為原發(fā)性惡性骨腫瘤。行右前臂截肢術(shù)。術(shù)后病理：腺癌骨轉(zhuǎn)移。術(shù)后兩周，患者咳嗽，咯痰，痰中帶血絲。X胸片及CT示右上肺5cm×7cm大小腫塊，邊緣銳利，成分葉狀。診斷為右肺周圍型肺癌。支氣管纖維鏡檢查為肺腺癌。確診為有肺癌右尺骨轉(zhuǎn)移癌。

1.2 病例2 男，62歲。右小腿隱痛20d。X片示右脛骨中段髓腔內(nèi)0.5cm×1.0cm的溶骨性骨質(zhì)破壞，無硬化邊，無骨膜反應(yīng)。上級(jí)醫(yī)院核素掃描：局部核素有聚集。ESR 20/1h，ALP 75IU/L，胸透心肺未見異常。診斷為：“右脛骨骨髓炎”。入院行膿腫清除術(shù)，病理報(bào)告為腺癌骨轉(zhuǎn)移?？赡軄碓从诜巍Ｅ男夭縓線胸片，報(bào)告稱：右上縱膈略寬，邊緣欠清、毛糙，右肺門影增大變濃。雙肺CT示右上肺胸椎旁與縱膈影重疊處有一3.0cm×4.0cm大小的類圓形腫塊，密度高有分葉?？v膈淋巴結(jié)腫大。支氣管纖維鏡刷檢報(bào)告為右肺腺癌。遂改診為右上肺腺癌右脛骨骨轉(zhuǎn)移。

1.3 病例3 男，53歲。右髖部疼痛半月，疼痛劇烈。X線示：右髂骨翼見不規(guī)則斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生。擬診為右髂骨骨髓炎。抗炎治療兩月，兩次復(fù)查攝片均顯示病灶范圍擴(kuò)大，提示為原發(fā)性惡性骨腫瘤。擬準(zhǔn)備手術(shù)治療。術(shù)前攝胸片顯示右肺炎變不除外阻塞所致，遂行雙肺CT顯示右肺心影后脊柱旁3.0cm×2.9cm的腫塊，呈分葉狀，縱膈淋巴結(jié)腫大，右肺下葉大面積阻塞性炎變。骨活檢為鱗癌。痰中檢出鱗癌細(xì)胞。診斷為右下肺鱗癌右髂骨轉(zhuǎn)移。

1.4 病例4 女，66歲。右上臂疼痛月余。X線片顯示左肱骨上段3.5cm長(zhǎng)的不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，皮質(zhì)及髓腔均受累，皮質(zhì)旁少許骨膜反應(yīng)，局部軟組織腫脹。擬診為骨髓炎。X線檢查顯示，左肺門影增濃，左上肺片狀模糊影?？寡變芍芎?，左上肺炎癥有所吸收，但是左肱骨上段骨質(zhì)破壞區(qū)擴(kuò)大，遂診斷為左肱骨原發(fā)性惡性骨腫瘤。術(shù)中快速切片病理診斷為腺癌骨轉(zhuǎn)移。術(shù)后支氣管纖維鏡刷檢報(bào)告為左上肺腺癌。診斷為左上肺腺癌左肱骨轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 本組病例誤診原因 ①對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)。肺癌骨轉(zhuǎn)移的X線表現(xiàn)可表現(xiàn)為多樣化，早期骨質(zhì)及髓腔局限性破壞，或骨質(zhì)增生與骨質(zhì)破壞混合存在，易與骨髓炎混淆。發(fā)展到后期，骨質(zhì)廣泛性破壞，軟組織腫塊形成，又酷似原發(fā)性惡性骨腫瘤，如例3、例4。②思維局限，知識(shí)面狹窄，墨守陳規(guī)，靠經(jīng)驗(yàn)武斷。如例1、例2按傳統(tǒng)觀念認(rèn)為膝、肘關(guān)節(jié)以下骨轉(zhuǎn)移少見，而不去給病人做全面細(xì)致的系統(tǒng)檢查，從而導(dǎo)致誤診。③對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移警惕性不高。其實(shí)有些肺癌，如腺癌及未分化癌的早期即可有遠(yuǎn)處的骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)有很多文獻(xiàn)做出了非常具體的統(tǒng)計(jì)，肺癌骨轉(zhuǎn)移尸檢陽(yáng)性率可達(dá)27%以上。還有的專家強(qiáng)調(diào)，凡是遇到原發(fā)部位不明的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移癌（如骨轉(zhuǎn)移），應(yīng)仔細(xì)檢查有無肺癌的可能。例 1中如術(shù)前做常規(guī)胸透，就可做出肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。但是有些肺癌，如縱膈型肺癌或隱匿性肺癌，胸片往往在肺野內(nèi)未見明顯腫塊，就應(yīng)及早的做肺部CT或支氣管纖維鏡刷檢。我們都知道CT為橫斷面成像，能夠比較清晰的顯示位于脊柱前方的或縱膈重疊區(qū)內(nèi)較小腫塊影[1]。如例2及例3均經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)腫塊而確診。支氣管顯微鏡檢查及痰檢可確定肺癌的病理類型。④忽略了臨床癥狀。本組的4個(gè)病例均有持續(xù)疼痛且進(jìn)行性加重，甚至是劇烈疼痛。當(dāng)然骨髓炎的疼痛也是很嚴(yán)重的。⑤沒有及時(shí)活檢。本組4例均以骨破壞為主，如能早期活檢就可避免誤診誤治。

2.2 鑒別 本組比例骨破壞成溶骨性的3例，混合型的1例。最初均診斷為骨髓炎，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于兩者的鑒別。①骨髓炎，以兒童、青年多見，病灶范圍廣泛。而骨轉(zhuǎn)移瘤老年人多見，早期可見單骨局限性破壞，后期可多骨受累。②骨髓炎局部炎癥癥狀明顯，而骨轉(zhuǎn)移常有局部及全身癥狀。③骨髓炎，骨皮質(zhì)及髓腔多同時(shí)受累破壞，并有大量骨膜反應(yīng)。而骨轉(zhuǎn)移早期僅為單獨(dú)的骨皮質(zhì)及髓腔孤立性破壞，骨膜反應(yīng)輕微。

骨轉(zhuǎn)移與骨的原發(fā)骨腫瘤鑒別較難。后者可有如下特點(diǎn)：①各年齡組均可發(fā)??；②局部形成的軟組織塊大，境界不清，腫塊內(nèi)可形成瘤骨；③骨破壞發(fā)展迅速，骨膜可中斷，形成“袖口征”；④可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等[2]。

總之，對(duì)局限性骨質(zhì)破壞或合并增生的病例，年齡大于45歲，應(yīng)首先排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，尤其是肺癌骨轉(zhuǎn)移的可能。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，綜合臨床各項(xiàng)檢查資料爭(zhēng)取及早明確診斷，以免造成誤診誤治。希望大家慎之又慎。

[1] 李國(guó)珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1994:52.

[2] 王云釗,曹來賓.骨放射診斷學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:89.

2012-02-19

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.071

1672-2779（2012）-07-0104-02

（本文校對(duì)：蘇玲）