張 亮

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中西醫(yī)結(jié)合治療乙型病毒性肝炎的思考

張 亮

（重慶市萬州區(qū)高峰鎮(zhèn)衛(wèi)生院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科，重慶 404001）

乙型病毒性肝炎；哲學(xué)思考；中西醫(yī)結(jié)合療法

我國是一個肝炎大國，而乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）是其中發(fā)病率最高的一種，其危害和防治難度大。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)思維模式的更新，尤其是循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，促使人們對該病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律有了更加深入的認(rèn)識。新的藥物和治療手段不斷涌現(xiàn)，尤其是在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域，整體的療效在不斷提高。但是，目前的難題很多，離徹底攻克此病的道路還很遙遠(yuǎn)，因此中西醫(yī)結(jié)合在此領(lǐng)域還大有可為。筆者就其相關(guān)問題作淺微的思考如下。

1 “全身性疾病”與系統(tǒng)論

隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)和基因組學(xué)等基礎(chǔ)研究的發(fā)展以及臨床治療學(xué)的進(jìn)步，人們逐漸認(rèn)識到局部的病理改變與全身各個系統(tǒng)及器官之間有著密切的聯(lián)系。例如細(xì)胞的生長就受到系統(tǒng)性的調(diào)控，包括控制細(xì)胞生長必需的基因組、與微環(huán)境相關(guān)的基因組、宿主對細(xì)胞系統(tǒng)調(diào)控相關(guān)的基因組、各種病變相關(guān)蛋白質(zhì)、胚胎發(fā)育相關(guān)蛋白質(zhì)、DNA重復(fù)序列轉(zhuǎn)錄物及轉(zhuǎn)座子相關(guān)基因、RNA復(fù)制與RNA蛋白等；疾病的進(jìn)展亦受到各種因素的影響，諸如年齡、飲食、情緒、環(huán)境、體質(zhì)、個人嗜好等。盡管疾病的本質(zhì)即內(nèi)因在疾病的發(fā)展過程中起著決定性的作用，但在特殊情況下，其他因素亦常常能影響疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。此外，人體是一個系統(tǒng)的整體，各個組織器官之間的相互影響通常是疾病演變的基礎(chǔ)。

乙肝病毒（HBV）入侵機(jī)體后，病毒直接損害或者通過細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)激發(fā)病毒清除而引起肝損害，反復(fù)肝損害可引起肝纖維化，最終可導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌。隨著認(rèn)識的深入，乙肝病毒和免疫反應(yīng)不僅可以損害肝臟，還可以損害甲狀腺、腎臟、心臟、胰腺等臟器。實(shí)質(zhì)上，乙肝就是一個全身性疾病，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)工作者都已經(jīng)認(rèn)識到了這一點(diǎn)。當(dāng)然，乙肝病毒是始作俑者，其在整個病程中的核心作用不可低估。正因?yàn)槿绱?，乙肝是局部病變和全身性病理生理紊亂并存的，由此我們已經(jīng)開創(chuàng)了個體化治療、綜合治療的新局面。

哲學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，系統(tǒng)是一種聯(lián)系方式，在這種方式下，若干有特定屬性的要素經(jīng)特定關(guān)系而構(gòu)成具有特定功能的整體。功能本身是一種屬性，但既不是要素的屬性也不是某個部分的屬性，而是系統(tǒng)整體才具有的屬性。功能在系統(tǒng)與外部環(huán)境的相互作用中表現(xiàn)出來，并且總是存在于一定的環(huán)境之中。整體和部分是存在于系統(tǒng)中的一對矛盾，在這對矛盾中，部分和整體可以經(jīng)由兩種方式相互過渡：加和性方式與非加和性方式。加和性是指“一個復(fù)合體能夠通過把原來分離的要素集合起來的辦法一步一步地建立；反之，復(fù)合體的特征也能夠完全分解為各個分離要素的特征?！比欢?，部分與整體之間的加和性并不是系統(tǒng)的特征，系統(tǒng)之所以成為系統(tǒng)，是由于其中存在著非加和性關(guān)系。這種非加和性表明新屬性的出現(xiàn)，表明系統(tǒng)與其構(gòu)成部分之間存在質(zhì)的差異。由此可見，加和性方式和非加和性方式實(shí)際上表示的是系統(tǒng)內(nèi)部各部分之間的耦合情況。如果一種耦合情況不會改變各方的屬性，那么在這種屬性上，部分對整體是可加和的。反之，如果耦合中各方的屬性是相干的，彼此約束、選擇、放大、協(xié)同，那么在這類屬性上，部分對整體就是非加和性的。系統(tǒng)的基本特點(diǎn)決定了其中必然存在非加和性關(guān)系。人體同樣是一個系統(tǒng)，內(nèi)部環(huán)境、外部環(huán)境、內(nèi)外環(huán)境各要素之間發(fā)生著復(fù)雜的聯(lián)系，由此要求在論治任何疾病時，都必須將其放于所處的系統(tǒng)中進(jìn)行綜合考慮。

目前，西醫(yī)在治療乙型病毒性肝炎方面，已經(jīng)試圖從抗病毒、護(hù)肝、抗纖維化、免疫調(diào)節(jié)等方面模擬整體的、系統(tǒng)的認(rèn)識和處理，取得了不少的成就。這就屬于從各個部分來“加和”，期待達(dá)到系統(tǒng)效果，然而事實(shí)上并不能完全處理系統(tǒng)中的“非加和性關(guān)系”。中藥本身是依據(jù)整體觀念為基礎(chǔ)的中醫(yī)理論而使用，以宏觀的整體功能態(tài)來改變機(jī)體的整體異常功能態(tài)，正是處理系統(tǒng)中“非加和性關(guān)系”的利器。因此，中西醫(yī)結(jié)合能將局部和整體有機(jī)地結(jié)合起來了，大大提高了臨床療效。

2 優(yōu)勢互補(bǔ)的哲學(xué)內(nèi)涵

哲學(xué)認(rèn)為，事物都有其內(nèi)在固有的本質(zhì)的特性，這個特性決定著事物的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，也決定著該事物間的區(qū)分和融合。中醫(yī)和西醫(yī)各有其內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律，各有所長和所短，一定條件下二者的優(yōu)勢是可以互補(bǔ)的。以臨床為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，包括中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合在內(nèi)，它們的發(fā)展只能從臨床中去尋找原因，即從臨床的需求去考慮，除此之外，其他的因素都不是根本的。從學(xué)術(shù)界看，認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)根本不可能融合的人不在少數(shù)，但在臨床實(shí)踐中中醫(yī)和西醫(yī)的結(jié)合卻在不自覺中越走越密切，結(jié)合的范圍越來越廣泛。這足以說明，推動中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的動力是強(qiáng)有力的，而這一根本動力就是以臨床需求為基礎(chǔ)的中西醫(yī)之優(yōu)勢互補(bǔ)。

與西醫(yī)相比，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，但是中醫(yī)又有自己的不足，那就是對病的客觀診斷不夠清晰，這就形成中醫(yī)臨床上的一大缺陷。現(xiàn)代社會的患者不僅關(guān)心療效，同時也關(guān)心病情的變化，既要知道中醫(yī)的用藥，也想明白客觀指標(biāo)的改善，要求對所患疾病有一個全面的、細(xì)微的、明確的了解。鑒于現(xiàn)代社會大眾的這一迫切需求，臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療，也就再自然不過了。診斷方面，慢性無癥狀的HBV感染者，無證可辨的情況下，中醫(yī)可以借助西醫(yī)的檢查手段，把患者的病情搞清楚，甚至可以考慮微觀辨證輔助治療。中西醫(yī)結(jié)合治療的過程中，無論病情還是療效都應(yīng)該要用客觀檢查和患者的癥狀、體征的變化來衡量，當(dāng)然其舌象和脈象也應(yīng)歸屬于體征的考察范圍。

治療方面，辨證論治之所以是中醫(yī)的優(yōu)勢，就在于它應(yīng)用的靈活性。由于它的靈活性，似乎什么病都可以治。但是，就某一些疾病而言，西醫(yī)的一些治療方法（手術(shù)等），在病情緊急的時候，效果要比中醫(yī)來得快。也就是說，在許多情況下西醫(yī)同樣也有自己的優(yōu)勢。由于中西醫(yī)在治療上的互為優(yōu)勢，為追求臨床最佳療效，中西醫(yī)結(jié)合療法便在臨床中遍地開花。慢性乙肝的治療中，抗病毒藥物層出不窮，如今的長效干擾素、恩替卡韋的療效是不錯的，但其療程長、病毒變異、停藥后反跳等問題仍然沒有得到解決，而中藥抗病毒的特異性不強(qiáng)，往往是通過免疫調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的，那么將二者有機(jī)結(jié)合的話，是一條很好的出路。免疫調(diào)節(jié)方面，實(shí)際上已經(jīng)不是簡單的增強(qiáng)或抑制，而是更需要象中醫(yī)那樣宏觀的雙向的調(diào)節(jié)。中、西藥物在護(hù)肝降酶退黃方面各有所長，在病情較重時宜中西醫(yī)結(jié)合，而在普通患者，中藥就完全能解決問題，而且安全、快速、無太多副作用?？估w維化方面，西醫(yī)還沒有很好的藥物，而中藥復(fù)方和單味藥研究就顯示出顯著的療效。

在中醫(yī)現(xiàn)代化的推動下，積極地借鑒現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)行臨床研究已成發(fā)展趨勢，其中借鑒最多的則是西醫(yī)學(xué)的方法和技術(shù)。在中醫(yī)現(xiàn)代化研究中，與西醫(yī)聯(lián)手，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法也就成了比較便捷的方法。從現(xiàn)代生理學(xué)到現(xiàn)代病理學(xué)，從影像技術(shù)到實(shí)驗(yàn)檢測，已經(jīng)深入地滲透到中醫(yī)現(xiàn)代研究的許多方面和環(huán)節(jié)。這種研究手段上的優(yōu)勢互補(bǔ)，將會把中西醫(yī)結(jié)合的臨床水平帶向一個更高的層次。

診斷、治療和研究3個方面的優(yōu)勢互補(bǔ)，為中西醫(yī)結(jié)合注入了強(qiáng)大的生命力，注定中西醫(yī)結(jié)合將會依附臨床而長期存在和不斷發(fā)展下去。陳可冀院士說：“沒有中西醫(yī)的真誠團(tuán)結(jié)合作，學(xué)術(shù)上的互相，很難創(chuàng)造出高層次的國際認(rèn)可的成果來?！边€有學(xué)者提出：“從發(fā)展的角度看，中西醫(yī)結(jié)合是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果。中西醫(yī)從不同的角度、不同的側(cè)面認(rèn)識人體的生理和疾病，兩者均是片面的、不完善的，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，兩者對人體和疾病的認(rèn)識會逐步深入和完善，逐漸接近人體的本質(zhì)，而這個本質(zhì)只有一個，因此從理論方面講，中醫(yī)和西醫(yī)會是殊途同歸。當(dāng)然這是一個相當(dāng)漫長的過程，在這個過程中中醫(yī)和西醫(yī)均會逐步地、全面地認(rèn)識到自己的不足和對方的優(yōu)勢，從而相互取長補(bǔ)短?！敝形麽t(yī)結(jié)合肝病研究在這個思路的指引下，同樣能取得很多很好的成果。

3 中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)在張力

狹義上的中西醫(yī)結(jié)合主要在學(xué)術(shù)方面提出了中西醫(yī)結(jié)合的基本內(nèi)容與目的，即以創(chuàng)立一種統(tǒng)一的新的醫(yī)藥學(xué)為目標(biāo)的結(jié)合。廣義的理解，即將中西醫(yī)兩種理論、兩種方法相互配合或聯(lián)合，以提高臨床療效為目的的結(jié)合。這兩種提法是從不同的層次上來界定中西醫(yī)結(jié)合的，兩者都有合理的一面，但我們不能人為地把二者割裂開來。如果將中西醫(yī)結(jié)合目標(biāo)劃分為最低目標(biāo)與最高目標(biāo)，那么最高目標(biāo)就是將中西醫(yī)學(xué)融合為一體，創(chuàng)造一個新的統(tǒng)一的醫(yī)藥學(xué)；最低目標(biāo)則是目前中西醫(yī)結(jié)合工作者正在進(jìn)行的運(yùn)用中西醫(yī)2種知識和方法，以提高臨床療效為目的的中西醫(yī)聯(lián)合或配合。

乙肝是一個復(fù)雜的全身性疾病，病程纏綿，病情反復(fù)難以控制。正因?yàn)槠鋸?fù)雜性，中西醫(yī)都正在從不同途徑尋找有效治療手段。西醫(yī)在抗病毒、護(hù)肝降酶退黃、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化等方面有重點(diǎn)地或齊頭并進(jìn)地治療，但畢竟現(xiàn)有藥物具有明顯的局限性，不可能整體地全面地調(diào)節(jié)人體。這樣，如果能結(jié)合靈活的整體的辨證論治，療效將大大提高。在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，合理應(yīng)用肝病藥膳、中成藥、免疫制劑穴位注射、理療、五禽戲鍛煉等，將會大大減輕患者承擔(dān)的費(fèi)用，取得更好的療效。

目前抗乙肝病毒的藥物主要是干擾素和核苷類似物，療效較好，但仍然是抑制病毒的，并不是特效的殺滅病毒藥，故仍不能解決根本問題。追求特效的抗病毒藥物是我們努力的方向。中醫(yī)藥在整體調(diào)節(jié)免疫抗病毒方面有長處，那么在單味植物藥或復(fù)方中尋找有效成分，甚至特效抗病毒藥物都是有可能的。事實(shí)上，我們在這方面已經(jīng)作了大量工作，有不小的成效，但離最終目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)。

2012-02-17

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.036

1672-2779（2012）-07-0054-02

（本文校對：楊德全）