韓繼明 靖永蓮 王學良

再談極外側型腰椎間盤突出癥的診治

韓繼明 靖永蓮 王學良

（山東省章丘市中醫(yī)院，章丘250200）

腰椎間盤突出癥；極外側；診斷；治療

極外側型腰椎間盤突出癥是指突出的椎間盤組織位于椎間孔和/或椎間孔外，機械性壓迫或炎性刺激神經根，造成同序數(shù)的神經根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同時伴有受損神經根支配區(qū)不同程度的皮膚感覺或運動功能損傷。本病首先由Abdullah等于1974年報道，是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，臨床少見，其發(fā)生率國內外報道不一，約為全部腰椎間盤突出癥的1%～11.7%，多見于L4/5間隙，約30%的病例首次被誤診，其臨床表現(xiàn)、診斷和治療有其特殊性。本人于1997年第3期?中國脊柱脊髓雜志?發(fā)表拙文?極外側型腰椎間盤突出癥的診治?談了初步的體會和認識。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，對該病的認識愈加明晰，下面結合我們收治的31例病人再談一下體會和認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治此類病人31例，保守治療4例，手術治療27例。手術治療病例中，男19例，女8例；年齡43～68歲，平均56.7歲；其中L3/4 3例，L4/5 19例，L5/S1 6例。所有病例中，單純椎間盤突出23例，合并椎管狹窄/側隱窩狹窄8例，保守治療均為單純性間盤突出。所有病例均表現(xiàn)為根性神經痛，多為出口根（27例），有3例合并有間歇性跛行。所有病例經過X片、CT檢查，10例經過MRI檢查。

1.2 手術方法 ①經峽部外緣途徑，13例，后期病例對診斷明確，間盤突出多在椎間孔外者采用此路徑。②經椎管部分關節(jié)突切除9例，早期病人多采取此方法。③經椎管關節(jié)突切除+椎弓根內固定術+植骨融合術5例。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 極外側性與后外側性腰椎間盤突出癥的鑒別 極外側型腰椎間盤突出癥與后外側型突出臨床表現(xiàn)上不盡相同，最突出一點是前者多壓迫同位神經根，如L4/5突出壓迫L4，而后者多壓迫下一位神經根，如L4/5后側突出壓迫L5神經根。極外側型腰椎間盤突出癥多發(fā)生在L4/5及其上方間隙，臨床上多表現(xiàn)為股神經或閉孔神經痛，而后外側型則表現(xiàn)坐骨神經痛，疼痛多在下肢后外側。臨床上，對于主訴大腿前方或小腿前內側疼痛者，應仔細檢查該區(qū)域皮膚感覺，股四頭肌肌力，膝腱反射，股神經牽拉試驗。

2.1.2 極外側型與椎管內腰椎間盤突出癥的鑒別 極外側型腰椎間盤突出癥，起病多較急，病史相對椎管內腰間盤突出短，且患者腰痛尤其是下肢疼痛較其他椎間盤突出癥劇烈，這主要與極外側型腰椎間盤突出癥造成更多的炎性物質刺激神經根有關。臨床上遇到根性癥狀嚴重，神經損害嚴重，且癥狀與影像學椎管內表現(xiàn)不符的患者，應警惕本病可能。此外，極外側型腰椎間盤突出癥受損神經支配區(qū)運動障礙發(fā)生率明顯高于感覺障礙，這在與椎管內腰椎間盤突出癥體征鑒別中有一定的參考價值。

2.1.3 臨床特點 總結起來，本病臨床特點有：①根性疼痛癥狀明顯，神經牽拉試驗多為陽性；②老年發(fā)病居多，多為60歲左右；③多壓迫“出口根”，即上一神經根；④易漏診。

2.2 本病分型 通常腰椎間盤突出癥分為4型，即中央型、后外側型、椎間孔型及椎間孔外型。極外側型腰椎間盤突出癥多是指后兩型，而北醫(yī)三院陳仲強等的分型，則為多數(shù)人所接受，且對臨床癥狀較重，指導手術治療有重要意義，其具體分型如下：1a型——突出間盤向頭側移位至椎弓根下緣；1b型1a型合并后外側突出；2a型——極外側型突出，突出間盤輕微頭側移位；2b型2a型合并后外側突出。1型病例多腰腿疼痛劇烈，尤以下肢根性損害重，多表現(xiàn)為股神經損害；2型病例臨床癥狀相對較輕，特別是2a型多無明顯腰腿疼痛。

2.3 臨床診斷 對于極外側型腰椎間盤突出癥的診斷，不能僅依靠臨床癥狀，當患者臨床根性癥狀重，椎管內腰椎間盤突出癥不能很好解釋，同時神經定位體征復雜時，應警惕本病可能。影像學檢查中除一般X片排除破壞性病變（腫瘤、結核等）外，在CT、MRI、椎間盤造影、CTM等的檢查中以CT為常用，且診斷意義大，而薄層CT掃描則更好。

2.3.1 CT檢查 對臨床癥狀重，CT掃描椎管內無異常（排除高位腰椎間盤突出），而椎間孔內/外可見與椎間盤CT值一樣的突出物，則極外側型腰椎間盤突出癥的診斷可以成立。注意因該型突出間盤有向上移位的可能，CT掃描要包括椎弓根下方層面以免漏診，必要時行冠狀位重建，薄層CT掃描則診斷意義更大。

2.3.2 MRI 多平面MRI技術對椎間孔結構的顯示比較理想，突出髓核與神經根之間的界限也比CT檢查圖像更為明確，但MRI圖像對突出髓核的良好顯示常常取決于檢查方位及平面的選擇。有報道稱對已經CT檢查明確診斷的33例34處椎間盤行MRI檢查，結果在矢狀面上有3例病變未得到顯示，而在橫斷面和15度～30度冠狀面上顯示，其中15度～30度冠狀面像不僅對椎間盤突出的顯示最為清晰，而且可準確反應神經根受壓的情況，但應注意較粗大的神經根及擴張的靜脈叢應與游離在椎間孔內的髓核相鑒別。

2.3.3 椎間盤造影 于前后位上可見造影劑在椎弓根上緣溢出，側位片可見造影劑在椎間盤后緣集中。

3 治療

對于極外側型腰椎間盤突出癥的治療，多傾向于手術治療，而手術治療則包括傳統(tǒng)開放手術及微創(chuàng)手術治療。

3.1 手術治療 傳統(tǒng)手術治療的途徑有多種，如椎板間開窗術，經峽部椎板開窗術，椎間孔切開術，全小關節(jié)切除椎管成形術及前路手術等。應根據(jù)病人的情況，手術者的經驗，術前影像學檢查而決定手術方法，而原則是充分顯示突出的腰椎間盤，術前確診可使手術局限化，①椎板間開窗術是經典的手術入路，為大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師所熟悉，需切除部分關節(jié)突或全部切除關節(jié)突，可能引起術后嚴重的背痛，脊柱不穩(wěn)，需根據(jù)術中情況行內固定和植骨融合術；②經峽部外側入路：對診斷明確的間盤突出多位于椎間孔外，而不合并椎管狹窄者選擇此入路是最佳的。手術方法是采用旁正中切口，顯露后，用磨鉆磨去峽部外緣5mm及下一椎體的上關節(jié)突外上緣少許，可見到附著于峽部的黃韌帶，切除后，即可清楚顯露椎弓根下緣及其下方向外斜行穿出的神經根及伴行的根靜脈，仔細分離脂肪組織和粘連后，即可見到向頭側突出的間盤組織，神經根嵌壓于椎弓根下緣及峽部外緣，將神經根向外上方牽開，即可清楚顯露間盤組織。L5、S1節(jié)段由于由髂骨的阻擋而不宜采用此入路?？傊畬τ跇O外側型腰椎間盤突出的手術入路選擇是很重要的一個問題，需結合診斷的類型、影像學表現(xiàn)、術者經驗綜合考慮，才能達到用最小的創(chuàng)傷取得最佳的治療效果。

近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，出現(xiàn)了大量經皮內窺鏡手術，經皮穿刺射頻消融，射頻熱點靶凝和臭氧治療技術。我們也采用上述微創(chuàng)治療的方法治療這一類病人，取得了初步經驗。我們引進的側路椎間盤鏡經后側方入路，不進入椎管，不僅可以處理椎間孔外的間盤，對于椎間孔內特別是伴有輕度椎間孔狹窄（增生、鈣化）病人也可以得到處理。而采用射頻靶點熱凝技術，對于突出相對較小的極外側型腰椎間盤突出，在C臂引導下，準確穿刺加上儀器自有的測定功能，可以避免神經根損傷，均取得了較滿意的療效。

3.2 保守治療 傳統(tǒng)的保守治療，如止痛藥物，神經營養(yǎng)藥物，中藥，針灸推拿，拔罐等，對于椎間盤突出較小、起病時間短、癥狀相對較輕的病人，仍有一定的療效，部分病人可得到臨床緩解或治愈。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.081

1672-2779（2012）-16-0114-02

??孫德舜

2012-06-18）