張 川，金承洛，祝清國(guó)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，哈爾濱 150086

美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃對(duì)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的幾點(diǎn)啟示

張 川，金承洛，祝清國(guó)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，哈爾濱 150086

針對(duì)我國(guó)目前基層衛(wèi)生人才緊缺、隊(duì)伍較弱等客觀現(xiàn)實(shí)，以美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的成功模式為基礎(chǔ)，在分析其特點(diǎn)和成功因素的基礎(chǔ)上，提出了改善的措施。

鄉(xiāng)村;醫(yī)師;教育

根據(jù)目前大量資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在占中國(guó)人口70%的農(nóng)村人口中，基層醫(yī)療人員僅占全國(guó)醫(yī)療資源的37.15%。我國(guó)基層縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)及村衛(wèi)生人才資源匱乏，其中農(nóng)村衛(wèi)生人才匱乏尤為突出。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)、提高農(nóng)民健康水平是我國(guó)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重要方面，是當(dāng)前值得關(guān)注和研究的重要課題［1］。因此，探索一條行之有效的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才培訓(xùn)及培養(yǎng)途徑，是解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的關(guān)鍵。在美國(guó)鄉(xiāng)村地區(qū)的衛(wèi)生保健主要依賴于全科醫(yī)師或者家庭醫(yī)師。鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)師短缺同樣一直困擾著美國(guó)醫(yī)學(xué)教育者和美國(guó)政府。有文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)過去的幾十年中愿意到偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村或者小城鎮(zhèn)工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生只有不到3%［2］。為了解決這一問題，美國(guó)從二十世紀(jì)70年代起開始實(shí)施以大學(xué)為依托的多種形式的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，在一定程度緩解了偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村居民的衛(wèi)生需要，提高了鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)。以這些成功模式為基礎(chǔ)，分析這些計(jì)劃的成功特點(diǎn)及因素，為我國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)提供幾點(diǎn)啟示和借鑒。

1 美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃簡(jiǎn)介

醫(yī)師短缺地區(qū)計(jì)劃(physician shortage area program，PSAP)、鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計(jì)劃(rural physician associate program，RPAP)、鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃(rural medical education program，RMED)是美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)的成功模式。主要由杰斐遜大學(xué)、明尼蘇達(dá)大學(xué)、伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院在本州政府的支持下，為解決本地區(qū)農(nóng)村或者小城鎮(zhèn)醫(yī)師短缺與居民衛(wèi)生需要之間的矛盾而分別于1971、1974和1993出臺(tái)的相關(guān)政策［3］。主要運(yùn)作方式是從考取其醫(yī)學(xué)院的學(xué)生中挑選出來自鄉(xiāng)村或具有鄉(xiāng)村背景，且愿意到本州鄉(xiāng)村地區(qū)或者偏遠(yuǎn)社區(qū)擔(dān)當(dāng)醫(yī)療工作的人作為培養(yǎng)對(duì)象。一般于大學(xué)第三年到鄉(xiāng)村或社區(qū)進(jìn)行完善的家庭醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，了解初級(jí)保健的工作模式，在學(xué)習(xí)期間均享有一定的助學(xué)補(bǔ)貼。畢業(yè)后進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目完成全科醫(yī)師的畢業(yè)后教育，然后再到鄉(xiāng)村地區(qū)從事醫(yī)療工作。在美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，通過這些鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，在鄉(xiāng)村地區(qū)工作的畢業(yè)生穩(wěn)定率為87%左右［4-5］。

美國(guó)的衛(wèi)生人力資源也存在著城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡，雖然偏遠(yuǎn)地區(qū)缺乏醫(yī)師，但是美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育并沒有因此而降低對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)師選拔的標(biāo)準(zhǔn)，特別是RMED計(jì)劃，它更是一個(gè)綜合性的計(jì)劃，涵蓋了教育、政策、財(cái)政等領(lǐng)域。美國(guó)的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃從對(duì)象選擇到培養(yǎng)過程實(shí)施具有以下幾個(gè)特點(diǎn):①在州政府的支持下，以培養(yǎng)全科醫(yī)師為重點(diǎn)，與社區(qū)醫(yī)師緊密配合，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，進(jìn)行以學(xué)生為中心的醫(yī)學(xué)教育;②挑選來自鄉(xiāng)村或者具有在此生活背景的人作為候選對(duì)象，每年的招生人數(shù)大約為15-20人。采取以社區(qū)為本，社區(qū)醫(yī)師為導(dǎo)師的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)模式;③學(xué)校同資深社區(qū)醫(yī)師共同開發(fā)課程，課程的基本理念為必須將臨床醫(yī)學(xué)與居民健康相整合，為居民提供恰當(dāng)?shù)某跫?jí)保健服務(wù);④學(xué)校主動(dòng)制定行之有效的措施，以專門部門專項(xiàng)負(fù)責(zé)學(xué)生的招生、考核、錄取工作，本著“寧缺勿爛”的原則對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行篩選。如RMED 2002年是招生以來申請(qǐng)人數(shù)最多的一年，達(dá)到85人。但是經(jīng)過委員會(huì)的嚴(yán)格篩選，沒有一人符合錄用資格，最終只有16人進(jìn)入了伊利諾斯州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，而無一人成為鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的學(xué)生。可以看出，鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育對(duì)美國(guó)鄉(xiāng)村地區(qū)全科醫(yī)師的增加和穩(wěn)定起到了重要作用。

2 對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示

從美國(guó)的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的成功之處可以看出:①政府支持并制定合理的支持計(jì)劃與政策是基礎(chǔ);②醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)生，全力加強(qiáng)鄉(xiāng)村地區(qū)合格醫(yī)師建設(shè)是關(guān)鍵;③只有醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生，且愿意扎根服務(wù)農(nóng)村地區(qū)是保障。只有這樣，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的不平衡現(xiàn)狀才能有所改觀。但針對(duì)我國(guó)國(guó)情，這種方法的周期較長(zhǎng)，當(dāng)前面對(duì)的問題又迫在眉睫，因此以鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃為主導(dǎo)，與針對(duì)目前廣大農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)素養(yǎng)培訓(xùn)并行是切實(shí)可行的辦法。

2.1 醫(yī)科院?！坝唵问健睉?yīng)用型人才培養(yǎng)模式

近年來，高職醫(yī)學(xué)教育發(fā)展總結(jié)出一條新經(jīng)驗(yàn)及“訂單式”人才培養(yǎng)模式。該培養(yǎng)模式是指:用人單位根據(jù)自身需求，與相關(guān)培養(yǎng)單位結(jié)合，在法律框架以內(nèi)，履行各自的義務(wù)和權(quán)利，充分利用雙方的有利資源、雙方共同參與制訂合理人才培養(yǎng)計(jì)劃和人才培養(yǎng)過程，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)［6-7］?！坝唵问健睉?yīng)用人才按培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短可分為長(zhǎng)期訂單培養(yǎng)與短期訂單培養(yǎng)兩種類型。長(zhǎng)期訂單培養(yǎng)是指從招生入學(xué)開始，就明確什么用人單位有多少人在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院什么專業(yè)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)，在招生錄取過程中就已經(jīng)簽訂訂單培養(yǎng)的合同書，基本明確學(xué)校、用人單位、地方政府、學(xué)生四方的權(quán)利與義務(wù)。短期訂單培養(yǎng)是指用人單位從在校高年級(jí)大學(xué)生中分流到定向培養(yǎng)班級(jí)，分流完成后再簽訂訂單培養(yǎng)的合同書，明確學(xué)校、用人單位、地方政府、學(xué)生四方的權(quán)利與義務(wù)。

“訂單式”培養(yǎng)應(yīng)以本地區(qū)醫(yī)學(xué)院校為主要依托，在當(dāng)?shù)卣闹С窒?，通過科學(xué)的考察和縝密的設(shè)計(jì)，制定出一套可行、有效的，適合當(dāng)?shù)孛嫦蜣r(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)定向醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)重視兩個(gè)方面:①重視學(xué)生質(zhì)量。面向農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)定向培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，改善當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件及滿足當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務(wù)需求。保證所招收的學(xué)生質(zhì)量是最基本的原則，不能因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)學(xué)方向報(bào)考人數(shù)少而降低最基本的招生要求;②重視課程設(shè)置。課程的設(shè)置一定要以實(shí)際需要為出發(fā)點(diǎn)。通過學(xué)校培養(yǎng)教師對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件的科學(xué)調(diào)研結(jié)果，結(jié)合當(dāng)?shù)刭Y深的醫(yī)師意見，共同制定出符合鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的及具有特色的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)課程。同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生除了要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)生的必修課之外，還需要根據(jù)農(nóng)村工作特點(diǎn)，學(xué)習(xí)一些附加課程，這些課程應(yīng)涉及諸如農(nóng)村公共衛(wèi)生工作、農(nóng)村地區(qū)慢性病的治療與管理、農(nóng)村慢性病人自我康復(fù)、農(nóng)村勞作安全及農(nóng)業(yè)災(zāi)害、農(nóng)村精神健康及地方病等。

2.2 以高等醫(yī)學(xué)院校為依托，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)師臨床及理論繼續(xù)教育培訓(xùn)

鄉(xiāng)村醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行一定學(xué)時(shí)的在崗規(guī)范化培訓(xùn)，主要包括臨床和理論培訓(xùn)兩個(gè)部分。同時(shí)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，高等醫(yī)學(xué)院校可開設(shè):①以學(xué)歷培訓(xùn)為主的學(xué)歷班。面向具有中專水平及以上的在崗鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員，定期完成相應(yīng)的學(xué)歷課程，學(xué)習(xí)結(jié)束后頒發(fā)相應(yīng)的學(xué)歷水平證書，促進(jìn)其完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核及培訓(xùn);②以臨床、公共衛(wèi)生知識(shí)和技術(shù)為主的提高進(jìn)修課程。主要涉及農(nóng)村保健的新技術(shù)、新知識(shí)、新方法，及時(shí)學(xué)習(xí)相應(yīng)的藥物應(yīng)用、治療、急救等知識(shí)。良好的醫(yī)療設(shè)備條件和高水平的臨床師資隊(duì)伍均集中于醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，這里應(yīng)當(dāng)是鄉(xiāng)村醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的重要基地。同時(shí)，衛(wèi)生主管部門應(yīng)督導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生每年必須在相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行臨床技能、疾病指南、先進(jìn)技術(shù)與理論以及人文素養(yǎng)的培訓(xùn)，以保障農(nóng)村衛(wèi)生的質(zhì)量水平和從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)［8］。

2.3 建設(shè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才學(xué)習(xí)交流平臺(tái)

由于醫(yī)學(xué)院校及大型三甲醫(yī)院有一批既有臨床經(jīng)驗(yàn)又有教學(xué)專長(zhǎng)的專家教授，不僅具有精湛的醫(yī)療技術(shù)和高尚的醫(yī)德，同時(shí)具有良好的科研業(yè)務(wù)素質(zhì)。因此衛(wèi)生管理部門可以這些專家為人才依托，搭建鄉(xiāng)村醫(yī)生交流平臺(tái)，主要從以下三方面進(jìn)行:①人力資源支持。應(yīng)根據(jù)我國(guó)各地農(nóng)村的需要，開展人力資源互動(dòng)活動(dòng)，通過市、縣、鄉(xiāng)村三級(jí)間開展“結(jié)對(duì)幫扶”，從人才、技術(shù)等方面實(shí)行資源共享，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳、幫、帶，以提高基層衛(wèi)生人員的素質(zhì)。同時(shí)，有計(jì)劃、有目的地選派大醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生人員或衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)到農(nóng)村服務(wù)，幫助基層提高衛(wèi)生服務(wù)水平;②網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)支持。通過由政府投資、高等醫(yī)學(xué)院校承辦，搭建鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才學(xué)習(xí)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，可以為鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員提供文獻(xiàn)檢索、電子資料庫(kù)，以便提高疾病的診斷和處理的應(yīng)急能力，同時(shí)可提供如網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育、鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)知識(shí)的在線培訓(xùn)及鄉(xiāng)村醫(yī)師間相互交流、臨床討論等［9-10］;③學(xué)會(huì)支持。在各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)或醫(yī)師協(xié)會(huì)的幫助下，依托醫(yī)學(xué)會(huì)及專業(yè)委員會(huì)籌建鄉(xiāng)村醫(yī)師學(xué)會(huì)，完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門比準(zhǔn)，給鄉(xiāng)村醫(yī)師一個(gè)學(xué)術(shù)交流之“家”，搭建鄉(xiāng)村醫(yī)師學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。

2.4 建立適合于鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)人員職稱晉升體系和合理的獎(jiǎng)勵(lì)保障機(jī)制

如何既能招收成績(jī)好且又愿意到農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)的考生是一個(gè)值得研究的問題。我們認(rèn)為，建立合理的晉升、獎(jiǎng)勵(lì)及保障機(jī)制是關(guān)鍵和根本。因此，根據(jù)實(shí)際需要，應(yīng)從政府或者國(guó)家層面上加強(qiáng)、鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生服務(wù)于農(nóng)村衛(wèi)生、扎根于農(nóng)村。與此同時(shí)，為在農(nóng)村就業(yè)的大中專畢業(yè)生提供穩(wěn)定的政策和優(yōu)惠待遇。從在職培訓(xùn)、學(xué)歷教學(xué)、社會(huì)福利、晉升發(fā)展等方面給予重點(diǎn)扶持，合理分流城市人才聚集，改善農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺現(xiàn)象;另外，建議各省在政府支持下，以醫(yī)學(xué)會(huì)或醫(yī)師協(xié)會(huì)為主體，結(jié)合人事、發(fā)展、衛(wèi)生等相關(guān)部門，根據(jù)鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)從業(yè)人員的特點(diǎn)制定和建立《鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱評(píng)審辦法》，包括:適用范圍及群體(定向針對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所(室)及其相關(guān)衛(wèi)生從業(yè)人員);職稱設(shè)置(高級(jí)職稱包括鄉(xiāng)村主任、副主任醫(yī)師、護(hù)師、藥師、檢驗(yàn)師;中級(jí)職稱包括鄉(xiāng)村主治醫(yī)師、鄉(xiāng)村主管藥師、護(hù)師、檢驗(yàn)師;初級(jí)職稱包括鄉(xiāng)村醫(yī)師、護(hù)師、藥師、檢驗(yàn)師;初級(jí)以下職稱包括鄉(xiāng)村醫(yī)師、藥師、護(hù)士等)。

美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)現(xiàn)階段的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育提供了借鑒。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情，加強(qiáng)以政府為主導(dǎo)、醫(yī)學(xué)院校為主體，針對(duì)廣大農(nóng)村基層衛(wèi)生工作者的人才培訓(xùn)、培養(yǎng)工作建設(shè)，必將為不斷提高農(nóng)村基層衛(wèi)生工作者綜合業(yè)務(wù)素養(yǎng)，解決農(nóng)村地區(qū)合格醫(yī)師嚴(yán)重缺乏及逐步改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源分布不均的現(xiàn)狀做出積極貢獻(xiàn)。

［1］張川，金承洛，祝清國(guó).加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育建設(shè)提升基層醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的一些設(shè)想［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(5):562-564

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［5］周海燕.美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(2):114-115

［6］邵湘寧，聶紹通.試論我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)師的現(xiàn)狀和培養(yǎng)模式［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，11(2):64-66

［7］章成斌.醫(yī)科院?！坝唵问健睉?yīng)用型人才培養(yǎng)模式的探索［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(3):3-4

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［9］唐立健.我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的配置分析［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2010，(4):300-302

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Enlightenments from American rural medical education p lans to rural health personnel training in China

Zhang Chuan，Jin Chengluo，Zhu Qingguo
Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086

In view of the current shortage and low level of grass-root health personnel in China，this paper uses the successful model of American rural medical education plans as the foundation，analyzes the characteristics and factors related to the success，and finally proposes measures for improvement.

rural area;doctor;education

G642.0

:A

:1004-5287(2012)04-0471-03

黑龍江省科技計(jì)劃(LC08C16)

2012-02-29

張川(1986-)，男，成都人，碩士，住院醫(yī)師，主要研究方向:器官移植及泌尿系腫瘤。

祝清國(guó)(1963-)，男，哈爾濱人，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向:器官移植及泌尿系腫瘤。

E-mail:hydzqg@163.com