張 琨

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院ICU，徐州221009）

血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的治療方法［1］，特別是對(duì)分子量大的藥物中毒，血液灌流效果優(yōu)于普通的腹膜透析和血液透析，是搶救急性中毒的有效手段之一?，F(xiàn)有1例重度有機(jī)磷患者，經(jīng)過(guò)血液灌流治療和精心護(hù)理后恢復(fù)良好。

1 病例

患者蔡某某，女，27歲，12月15日自服農(nóng)藥250ml左右被家人發(fā)現(xiàn)，口吐白沫，意識(shí)不清，口唇發(fā)青，22：00送入院急診科?；颊呱裰净杳?，血壓90／60mmHg，雙瞳孔等大4㎜，光反射遲鈍，心率95次／分，膽堿酯酶活性：0.38u／ml，符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，立即洗胃導(dǎo)瀉及阿托品應(yīng)用 （共為20mg），發(fā)現(xiàn)病人呼吸微弱，遂氣管插管，于22：30轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機(jī)輔助通氣，患者病程中無(wú)嘔血黑便、無(wú)抽搐肌顫，進(jìn)一步查體，患者腹平軟，肝脾肋下未及，病理癥陰性，雙肺未聞及啰音，煩燥，四肢可活動(dòng)，周身冰冷，腋下無(wú)汗。予以行血液灌流術(shù)以吸附毒素，阿托品療法，并積極輸液促排導(dǎo)瀉，保護(hù)各臟器水平，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。00：30協(xié)助醫(yī)生建立血管通道，肝素水將灌流器預(yù)充，然后進(jìn)行肝素化，遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素抗凝，肝素20mg靜推。01：30行血液灌流術(shù)。04：20停床邊血液灌流術(shù)，遵醫(yī)囑于魚精蛋白20mg靜推，患者雙腋下干燥，面部潮紅，躁動(dòng)，繼續(xù)阿托品療法1mg每30分鐘一次，氯解磷定應(yīng)用，對(duì)癥治療。12月17日患者神志轉(zhuǎn)恍惚，自主呼吸恢復(fù)，于拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧，膽堿酯酶活性：6 u／ml，阿托品逐漸減量，加強(qiáng)心理護(hù)理。12月18日患者神志清楚，自主呼吸平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，護(hù)送轉(zhuǎn)入消化科。12月31日患者膽堿脂酶活性恢復(fù)正常，無(wú)反跳，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理措施

2.1 血液灌流前的護(hù)理 灌流前要認(rèn)真檢查各項(xiàng)設(shè)備、血泵、灌流器、管路的安裝等，并妥善固定，防止管路脫落、移位，確保治療順利進(jìn)行。必須備好搶救物品，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，給予患者心率、血壓、指脈氧的監(jiān)測(cè)，密切觀察記錄24小時(shí)出入量。

由于患者意識(shí)不清、抽搐，為了避免針頭脫出或位置移動(dòng)，協(xié)助醫(yī)生于股靜脈穿刺雙腔導(dǎo)管，以保證血流量充足、穩(wěn)定。同時(shí)建立有效的靜脈通路，保證充足的補(bǔ)液速度。

2.2 血液灌流中的護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢?；颊邭夤懿骞埽瑧?yīng)用呼吸機(jī)，要妥善固定防止脫管，并及時(shí)吸痰。在灌流過(guò)程中密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸及尿量等變化，注重阿托品化的表現(xiàn)并做好詳細(xì)記錄，操作中嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染，用肝素生理鹽水預(yù)先沖洗灌流器及血液管路，徹底排盡空氣使活性炭粒肝素化，以防灌流術(shù)中凝血。并且病人需要肝素化，灌流前于肝素20mg靜推，也可防止碳腎內(nèi)凝血。

術(shù)中要嚴(yán)密觀察機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)、血液的流速等情況?；颊叩捏w溫、脈搏、呼吸、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度及尿量的變化，警惕有無(wú)空氣栓塞發(fā)生，同時(shí)注意觀察患者穿刺部位有無(wú)血腫、外滲，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，以保證HP的順利進(jìn)行。該患者灌流期間情況穩(wěn)定，灌流術(shù)共歷時(shí)2小時(shí)50分鐘。

灌流結(jié)束后，宜采用空氣壓力回血法，不宜采用生理鹽水回血法，否則易將吸附在灌流器上的有毒物質(zhì)再回流到體內(nèi)，影響血液灌流的效果。為了防止體內(nèi)肝素化所易導(dǎo)致的出血傾向，給予魚精蛋白中和，達(dá)到預(yù)防出血傾向［3］。該患者結(jié)束灌流后，遵醫(yī)囑予以魚精蛋白20mg靜推。

2.3 血液灌流后護(hù)理要點(diǎn) 為了防止體內(nèi)肝素化后皮膚、黏膜易出血，在24h內(nèi)盡量不做靜脈穿刺和肌肉注射。積極預(yù)防和控制感染，一旦出現(xiàn)感染，不但影響治療效果還會(huì)使病情惡化危及生命。保持病室空氣流通，口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理每日2次，保持靜脈穿刺部位清潔、干燥，每日換藥1次，如敷料有污染應(yīng)隨時(shí)更換。如果各項(xiàng)護(hù)理措施得當(dāng)，患者24h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，呼吸恢復(fù)良好，生命體征穩(wěn)定，即停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，予一般對(duì)癥治療?；颊攥F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，無(wú)反跳現(xiàn)象。

3 結(jié)論

對(duì)急性重癥有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行血液灌流，是一種行之有效的急救方法，對(duì)清除中、大分子毒物，脂溶性易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物與毒物效果佳，并有效地提高了患者的成活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生及反跳現(xiàn)象。而且在ICU應(yīng)用床旁血液灌流治療重癥有機(jī)磷中毒病人，可以大大節(jié)省救治時(shí)間，增加病人救治成功率，減少并發(fā)癥，為對(duì)病人實(shí)行進(jìn)一步的?？浦委煚?zhēng)取時(shí)間。

［1］沈清瑞，葉任高，余學(xué)清 .血液凈化與腎移植［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：231－235.

［2］葉任高 .內(nèi)科學(xué)［M］.5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：962－963.

［3］于笑霞，王立新.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效研究［J］.中華腎臟病雜志，2000，16：160－162.