孫 騏 曹 震

（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，常州213003）

張琪教授是江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學博士生導師，常州市中醫(yī)醫(yī)院國家級重點?？菩难芸茖W科帶頭人。她先后師從國醫(yī)大師朱良春、周仲英教授，是孟河醫(yī)派第四代傳人，擅長心腦血管病的診治。

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的最主要原因，因冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成而造成管腔閉塞，引起心肌缺血、缺氧或心肌壞死，故亦稱缺血性心臟病，是一種嚴重威脅人類健康的重大疾病。典型的動脈粥樣硬化斑塊由粥樣核心和纖維帽組成。早期常因局部內皮細胞剝脫或內皮細胞損傷，致使血小板在損傷部位附著，細胞通透性增加，血漿脂質侵入皮下，內膜增厚，中膜平滑肌細胞遷移至內膜并在此大量繁殖，伴有膠原、蛋白聚糖、彈力蛋白等細胞外基質分泌增多，由單核細胞衍生的巨噬細胞及平滑肌細胞均可攝取脂蛋白而形成泡沫細胞，壞死的泡沫細胞及組織碎片形成病變深部粥糜樣的柔軟部分，突出于管腔的表面部分覆以較堅硬的纖維被膜，即纖維帽。冠脈的狹窄程度與斑塊的穩(wěn)定程度均能影響冠心病患者的臨床癥狀。

張琪教授認為冠心病當歸屬于中醫(yī) “胸痹”的范疇。她認為人到中年，腎氣漸虧，而至老年，常陰損及陽，陰陽兩虛。腎精虧虛，髓海不充，肝失疏泄，木不疏土，脾失健運，脂濁內生；氣滯濕阻，血脈不暢，津凝為痰，血滯為瘀。痰借血停，血因痰凝，痰瘀互結，著于血脈，膠結成塊，形成粥樣斑塊，斑塊既成，阻于脈絡，而致本病。因此，動脈粥樣硬化主要病機以腎虛為主，涉及腎陰腎陽，實者責之痰濁瘀血痹阻血脈，閉塞不通，導致動脈粥樣硬化。她將本病分為腎陽 （氣）虧虛，痰瘀痹阻和肝腎陰虛，痰瘀內停兩種證型，并自創(chuàng) “血脈通Ⅰ號方”和 “血脈通Ⅱ號方”來治療這兩種證型，臨床療效滿意。現(xiàn)簡要介紹如下。

1 腎陽 （氣）虧虛 痰瘀痹阻證

癥狀：心痛心悸，痛有定處，猶如針刺，遇冷則痛甚，頭暈目眩，咳嗽痰黏，神疲氣短，腰膝酸軟，四肢不溫，舌淡暗，有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。

創(chuàng)制方劑：血脈通Ⅰ號

藥物組成：淫羊藿、生首烏、黃芪、赤芍、澤瀉、葛根。

功效：溫補腎元，泄?jié)峄觥?/p>

加減法：畏寒肢冷者加鹿角、附子，以加大溫補腎陽之力；胸脘痞悶，納呆嘔惡者，加陳皮、茯苓、厚樸，理氣化痰，降逆止嘔；久病入絡，血瘀證明顯者，可酌加桃仁、紅花；中氣不足，時時眩暈，面白少神，便溏下墜等癥者，加白術，陳皮，升麻；血虛唇甲不華，毛發(fā)干枯，勞累易發(fā)，心悸少寐等癥者，加熟地、阿膠。

方解：方中何首烏滋腎養(yǎng)精、淫羊藿補腎助陽同為君藥。何首烏藥味甘澀，性溫，具有滋腎養(yǎng)肝之功效?！侗静菡x》［1］曰：“首烏，專于肝腎，補養(yǎng)真陰，且味固甚厚，稍兼苦澀，性則溫和，皆與下焦封藏之理符合，故能填精益氣，具有陰陽平秘作用”。淫羊藿，《本草綱目》［2］中稱其有 “益精氣，堅筋骨，補腰膝，強心力”之功效。兩藥一補陰一補陽，共為君藥。腎為先天之本，脾為后天之本，脾之健運，有賴于腎陽之溫煦；腎陽充則脾陽得溫，脾健則痰濁去。葛根性涼，味甘、辛，入脾、胃經(jīng)，《本經(jīng)逢原》：“葛根熟用則鼓舞胃氣”；澤瀉味甘，淡，性寒，入腎經(jīng)，《本草正義》［1］云：澤瀉能滑痰化飲；兩者合用共奏泄?jié)峄抵?；中醫(yī)氣血理論認為，氣為血帥，氣虛則血滯，血滯則痰凝，故選黃芪、赤芍共用，通過補氣及活血使血瘀得到改善，以期達到氣血兩行、瘀清痰散的目的。該方疏養(yǎng)并調、體用并治，相輔相成從而達到補腎益精、泄?jié)峄鲋πА?/p>

驗案舉例：趙某某，男，72歲。2010年9月23日初診。

患者近半年來多于晨起時發(fā)現(xiàn)胸悶、心慌不適，位于左側心前區(qū)，無肩部及頸部放射痛，發(fā)作時間持續(xù)數(shù)分鐘，無冷汗出，半月前因癥狀加重至武進中醫(yī)藥住院治療，診斷為 “冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病”，查冠脈CTA示：冠狀動脈硬化改變，LM、LAD、LCX最大狹窄程度50%左右，住院期間經(jīng)抗血小板、擴冠、調脂、降壓后癥狀緩解出院，刻下：晨起胸悶心慌，遇冷則甚，四肢不溫，納差，無酸水噯氣，神疲乏力，腰膝酸軟，大便溏薄，夜寐安，口唇紫紺，舌淡胖暗，有紫氣，苔薄膩，脈弦滑。予血脈通Ⅰ號加附子、厚樸、白術、白芍、沉香、檀香。

服藥7劑后患者胸悶、心慌癥狀大有改善，予原方加減服用2月后，癥情平穩(wěn)，諸癥改善。

2 肝腎陰虧 痰瘀內停證

癥狀：胸悶心痛，痛如針刺，心悸失眠，頭暈頭痛，雙目干澀，腰膝酸軟，顴紅面赤，口干盜汗，五心煩熱，肢體麻木或肢體震顫，舌淡紅胖，有瘀點瘀斑，苔少，或花剝苔，脈細數(shù)澀。

自創(chuàng)方劑：血脈通Ⅱ號方。

藥物組成：制首烏、水蛭凍干粉、黃精、川芎、赤芍、僵蠶、澤瀉。

功效：滋腎養(yǎng)肝，泄?jié)嵯觥?/p>

加減法：氣虛乏力，少氣自汗者，加黃芪，補氣行血；肝陽上亢，急躁易怒，少寐多夢者，加龍骨、牡蠣、珍珠母，重鎮(zhèn)潛陽；眩暈較甚，陰虛陽浮者，加白芍、龜甲、生地黃，滋水涵木；腰膝酸軟者，加杜仲、牛膝，益腎強腰；陰津虧虛口渴、多飲者，加知母、天花粉，養(yǎng)陰生津。

方解：本方設何首烏和水蛭共為君藥。何首烏藥味甘澀，性溫，具有滋腎養(yǎng)肝之功效。水蛭性咸、苦、平，歸肝經(jīng)，有破血逐瘀消癥之功效，其次，以黃精、澤瀉、僵蠶、赤芍為臣藥。黃精其味甘、性平，具有補脾潤肺，益氣養(yǎng)陰的功能；另一味臣藥僵蠶味辛、咸，性平，具有祛風定驚、活血通絡、化痰散結等功效。澤瀉性寒，味甘、淡，歸腎、膀胱經(jīng)。具有利水滲濕、泄熱之功效。選用黃精、赤芍，旨在通過補氣及活血使血瘀得到改善，以期達到氣血兩行、瘀清痰散的目的。川芎味辛溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，有活血行氣、祛風止痛的功效，在本方中作為使藥。綜上所述，本病的組方特點為扶正與祛邪并重，泄?jié)崤c消瘀并行，補腎選藥滋而不膩，不用溫燥之品，化痰泄?jié)崤浜匣鐾}，全方消補兼施，扶正祛邪，切中動脈粥樣硬化腎元虧虛、痰瘀痹阻的病機要點。

病案1：朱某某，男，52歲。2010年11月26日初診。

患者6年前無明顯誘因覺頭暈不適，多次測血壓升高，診為 “高血壓病”，曾服多種降壓藥治療，具體不詳，血壓控制不詳，今年9月因頭暈加重在常州市二院住院治療，予以平穩(wěn)降壓、抗血小板、改善循環(huán)等治療后患者癥狀稍有好轉，患者今年7月因胸悶反復發(fā)作，在常州市二院住院，查冠脈造影后診為 “冠心病”，一直未予冠心病二級預防治療，刻下：患者反復頭暈不適，無視物旋轉，無黑朦暈厥，血壓130／90mmHg，納寐可，二便正常，舌大，色淡紅，苔微白膩，脈沉細。實驗室檢查：ALT54.1U／L，AST35.3U／L，TC4.83mmol／L，TG3.52mmol／L，HDL 1.19mmol／L，LDL 2.17mmol／L，ApoA1 1.37g／L，ApoB0.8g／L，Lpα0.08g／L。予血脈通Ⅱ號加黃芪，葛根，麥冬，珍珠母，14劑。

二診患者癥情較前明顯改善，惟大便干結難下，予原方加生白術、火麻仁、枳實，繼服14劑諸癥好轉，隨訪癥情平穩(wěn)。

病案2：姜某某，男，42歲。2012年3月22日初診。

患者兩月前因乏力氣短去醫(yī)院就診，測血壓145／90mmHg，診為高血壓，予 “左旋氨氯地平2.5mg，qd”口服降壓，患者服藥后覺心前區(qū)隱痛不適，遂自行停藥?，F(xiàn)覺乏力氣短明顯，不耐勞累，易感冒，平素腰酸、口干不欲飲，無頭目脹痛，無心慌，血壓140／90mmHg，納少，伴噯氣、泛酸，夜寐安，二便調。舌淡暗，苔薄白，脈細數(shù)。查頸動脈彩超：左側頸動脈斑塊形成。尿微量蛋白 （＋）。Holter、血脂、血生化基本正常。予血脈通Ⅱ號加黃芪，7劑。

藥后患者癥情好轉，半月后因勞累復發(fā)，心前區(qū)刺痛，放射至后背，持續(xù)3～4小時，每日發(fā)作兩次。查舌淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)。冠脈CTA示：LAM遠端至LAD近端局限性管壁毛糙，LAD遠段壁冠狀動脈。予血脈通Ⅱ號加黃芪，延胡索，桑寄生，14劑。

服藥后患者癥狀好轉，原方加減服用兩個月，癥情平穩(wěn)，體檢示肝功能、血脂、血常規(guī)正常，頸動脈彩超示左側頸動脈斑塊穩(wěn)定。

3 結語

我們通過對血脈通顆粒I號、血脈通顆粒II號臨床療效、動物實驗及作用機理的觀察，發(fā)現(xiàn)上述兩方通過抑制血小板聚集、內皮細胞增生、脂質過氧化、細胞間質降解等途徑，具有調控血脂，調節(jié)脂質代謝，改善血管內皮功能，增加粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性作用［3］。動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)多樣，冠心病為其最常見的一種病變，其病機特點可歸納為腎元不足兼夾痰濁瘀阻，守張琪教授補腎泄?jié)嶂ǎ种文I陰、腎陽，臨床應用取得較好療效。在臨床具體運用時還需根據(jù)病人年齡和性別的不同、體質稟賦的差異、兼夾證型的變化，靈活加減，化裁出新，以應對錯綜復雜的病情。

［1］張山雷.本草正義［M］.福州：福建科學技術出版社，2006：296，327.

［2］李時珍.本草綱目［M］.武漢：崇文書局，2008：49.

［3］張琪.血脈通顆粒治療頸動脈粥樣斑塊42例臨床研究［J］.國醫(yī)論壇，2005，20（6）：36－37.