盧 琴

近年來(lái)，由于各種原因，孕婦剖宮產(chǎn)率較以往大幅增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）這一以往罕見(jiàn)疾病的發(fā)生率明顯升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，早期診斷及恰當(dāng)?shù)奶幚?，?duì)于患者的預(yù)后極為重要，本文將我院于2010年1月至2011年12月間我院婦科收治的4例子宮疤痕妊娠治療的幾種方法，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例一 29歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后6年，停經(jīng)45d，陰道少量出血4天入院。查體：宮頸口閉，子宮飽滿；G3P1，子宮下段剖宮產(chǎn)1次，術(shù)后6年。彩超提示子宮疤痕部位見(jiàn)孕囊：30mm×15mm，見(jiàn)胚芽，未見(jiàn)心管搏動(dòng)。入院時(shí)血β-HCG：3943IU/ml。入院后予以天花粉2.4mg宮頸深部注射，同時(shí)加用米非司酮50mg口服bid×5d，每3～7d復(fù)查血β-HCG，下降良好，天花粉注射后一周，見(jiàn)絨毛組織排出，陰道出血似月經(jīng)量，在準(zhǔn)備手術(shù)情況下行B超引導(dǎo)下清宮，術(shù)中出血少。

1.2 病例二 34歲，停經(jīng)53d，陰道少量出血2周入院。查體：宮頸口閉，子宮如孕50+d大?。籊2P2，子宮下段剖宮產(chǎn)2次，末次剖宮產(chǎn)術(shù)后7年。彩超提示：子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處見(jiàn)混合性回聲，向外膨出，大小32mm×35mm×27mm，周邊血流信號(hào)豐富，與膀胱壁間距離變薄，厚約3mm。入院時(shí)血β-HCG：5634IU/ml。入院后予以天花粉2.4mg宮頸注射+米非司酮II 10mg bid×5d，用藥后血β-HCG逐漸下降，3周后降至159IU/ml，在準(zhǔn)備手術(shù)情況下行B超引導(dǎo)下清宮，術(shù)中探針進(jìn)入宮腔時(shí)，宮頸口見(jiàn)噴射狀出血，予以擴(kuò)張宮頸，7號(hào)吸管負(fù)壓吸宮，感子宮下段與膀胱間組織菲薄，術(shù)中出血多，停止清宮，壓迫宮頸5分鐘后血止，改開(kāi)腹行子宮下段疤痕部位楔形切除加子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)好。

1.3 病例三 26歲，停經(jīng)44d，陰道少量出血11d入院。查體：宮頸口閉，子宮如孕40+d大??；G2P1，子宮下段剖宮產(chǎn)1次，術(shù)后3年。彩超提示：子宮疤痕部位混合性回聲，內(nèi)回聲不均，周邊見(jiàn)豐富血流信號(hào)，大小26mm×12mm×22mm，疤痕處子宮肌層厚約6mm。入院時(shí)血β-HCG：3175IU/ml。入院后予以天花粉2.4mg宮頸注射+米非司酮II10mg bid×5d，用藥后10d血β-HCG下降后再次升高，予以第二次米非司酮使用5d（用法同前），血β-HCG下降后仍再次升高，二次用藥2周后予介入下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)后第2d在準(zhǔn)備手術(shù)情況下B超定引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中出血少。

1.4 病例四 31歲，停經(jīng)51d，彩超發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠1周入院。入院前無(wú)陰道出血；查體：宮頸口閉，子宮如孕50d大??；G3P2，子宮下段剖宮產(chǎn)1次，術(shù)后5年。彩超提示：子宮疤痕部位見(jiàn)孕囊，大?。?0mm×22mm×33mm，胚芽徑8mm，見(jiàn)心管搏動(dòng)，疤痕處子宮肌層缺失，膀胱壁尚完整。入院時(shí)血β-HCG：70249IU/ml，入院后予以天花粉2.4mg宮頸注射+米非司酮II10mg bid×5d，一周后血β-HCG降至17381IU/ml，復(fù)查B超提示，子宮疤痕處混合回聲，大小34mm×25mm×36mm，未見(jiàn)心管搏動(dòng)，內(nèi)部及周邊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。開(kāi)腹行子宮下段疤痕部位部分切除加子宮下段縫合術(shù)，術(shù)中推開(kāi)膀胱見(jiàn)子宮下段疤痕部位被一大小約4mm×3mm×2cm組織堵塞，正常子宮肌層菲薄，術(shù)中出血少。

2 討論

2.1 病因 CSP病因尚不明確，有人認(rèn)為，它與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，子宮手術(shù)后，局部子宮內(nèi)膜有缺損[1]，或是子宮術(shù)后切口愈合不良，疤痕寬大，炎癥感染，形成疤痕部位微小裂隙，再次妊娠時(shí)受精卵穿過(guò)剖宮產(chǎn)疤痕處的微小裂隙在此著床，由于底蛻膜發(fā)育不良、缺損，絨毛細(xì)胞可以直接侵入肌層，形成肌層內(nèi)妊娠[2]。

2.2 診斷 大部分患者有停經(jīng)后陰道出血史，部分患者可以無(wú)出血，體檢：宮頸正常，宮體有不同程度的增大，且血β-HCG升高，需與異位妊娠、先兆流產(chǎn)、早孕鑒別。陰道超聲是幫助診斷的重要輔助手段，敏感性可達(dá)84.6%[3]。1997年Godin等首次描述CSP陰道超聲檢查的影像學(xué)特點(diǎn)：宮內(nèi)無(wú)妊囊；宮頸管內(nèi)無(wú)妊囊；妊囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；膀胱和妊囊之間肌壁菲薄[1]。也有學(xué)者認(rèn)為，早期妊囊快速發(fā)育，可向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)[4]；若血流有持續(xù)存在的高速、低阻、湍流特征，預(yù)示子宮破裂危險(xiǎn)[5]。CSP的早期診斷對(duì)于患者的治療有極其重要的幫助，有剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)的患者再次妊娠時(shí)，應(yīng)該盡早常規(guī)行婦科彩超或陰超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)CSP，應(yīng)該立即住院，盡早開(kāi)始治療。

3 體會(huì)

對(duì)于CSP的治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)越早，治療效果及預(yù)后可能越好，具體治療方案的治療要根據(jù)患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG值、彩超情況綜合制定。①直接刮宮術(shù)：極易造成患者子宮或膀胱穿孔，陰道大量出血，危及患者生命，增加切除患者子宮的風(fēng)險(xiǎn)，一般并不主張；但也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)妊囊≤7孕周，肌層≥3.5mm時(shí)，可行超聲引導(dǎo)下吸、刮宮術(shù)[6]。②手術(shù)治療：也可開(kāi)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰式等行子宮疤痕部位妊娠楔形切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)，此種方法比較安全，可完整切除病灶及微小裂隙，并修補(bǔ)疤痕，但損傷較大，不是首選，但如果術(shù)前超聲顯示胚胎發(fā)育良好，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，血β-HCG＞3000～5000IU/ml，或妊囊種植于疤痕組織內(nèi)甚至達(dá)肌層深部、胚囊與膀胱間子宮肌層極其菲薄，此類(lèi)患者保守成功率極低，應(yīng)盡早開(kāi)腹行手術(shù)治療。如此文第二及第四例患者，子宮肌層部位缺如，若行清宮術(shù)，極易導(dǎo)致患者子宮穿孔，甚至膀胱損傷，手術(shù)方式以患者年齡、生育情況、局部感染情況、出血量等綜合判斷，可行局部病灶切除或子宮切除術(shù)[7]。③藥物治療：藥物治療是一種非侵入性的治療方法，能避免手術(shù)操作帶來(lái)的子宮損傷，治療機(jī)理是通過(guò)藥物抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)、殺死胚胎、最后使胚胎逐漸吸收，從而達(dá)到治療效果，可用的藥物有MTX、天花粉、米非司酮等，但是藥物本身有一定的毒副作用，且藥物治療往往治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程中，患者隨時(shí)有陰道大量出血、子宮破裂的可能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，往往和其它方式綜合運(yùn)用。④綜合治療：先用藥物殺胚，密切監(jiān)測(cè)血β-HCG下降情況及疤痕部位妊囊情況，待血β-HCG明顯下降，疤痕部位妊囊周?chē)髫S富情況好轉(zhuǎn)后再在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)（從用藥開(kāi)始到清宮術(shù)的時(shí)間不要間隔時(shí)間太長(zhǎng)，最好在十天內(nèi)進(jìn)行，否則壞死組織可能機(jī)化，導(dǎo)致清宮困難，加重子宮局部組織受損可能）。若藥物療效不佳，還可在介入下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后行清宮術(shù)，也往往能明顯減少術(shù)中出血量，從而更好地改善患者的治療預(yù)后。

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