方 呂 張 勘

上海市衛(wèi)生局 上海 200040

加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，是落實(shí)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋城鄉(xiāng)居民的重要措施。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能的有效開展依賴于一支高素質(zhì)的全科醫(yī)師隊(duì)伍。上海市通過積極探索全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不斷推出各項(xiàng)新舉措，加大投入，增加培訓(xùn)數(shù)量，提高培訓(xùn)質(zhì)量，全力推進(jìn)全科醫(yī)師培訓(xùn)工作。

1 上海市全科醫(yī)師培訓(xùn)工作回顧

1.1 全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)

1994年起，針對(duì)當(dāng)時(shí)基層醫(yī)師全科服務(wù)意識(shí)淡薄、業(yè)務(wù)理論培訓(xùn)機(jī)會(huì)少的特點(diǎn)，上海市衛(wèi)生局依托上海相關(guān)醫(yī)科院校開展了全科醫(yī)師概念培訓(xùn)班，主要內(nèi)容是40學(xué)時(shí)的全科醫(yī)學(xué)基本概念，到1996年共培訓(xùn)500余人。1997年開始對(duì)全市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師進(jìn)行600學(xué)時(shí)的以理論為主的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，使他們能初步適應(yīng)上海開展全科化綜合醫(yī)療服務(wù)的需求，主要內(nèi)容包括全科醫(yī)學(xué)概論、臨床診斷學(xué)基礎(chǔ)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等。

通過10多年的培訓(xùn)，上海市的社區(qū)醫(yī)師已基本接受并完成了培訓(xùn)，使上海成為全國(guó)率先達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的“至2005年前完成全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作”目標(biāo)的省市。為進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)師的實(shí)際工作能力，在完成以理論為主的全科崗位培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局于2004年制定了《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動(dòng)計(jì)劃(2004—2007)》，在全國(guó)率先啟動(dòng)全科醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為半年。2007年在完成技能培訓(xùn)任務(wù)的基礎(chǔ)上，按照原定計(jì)劃進(jìn)度啟動(dòng)了新三年培訓(xùn)計(jì)劃。市衛(wèi)生局根據(jù)參加培訓(xùn)醫(yī)生的職稱和崗位的不同，組織專家分別制定了七個(gè)組別的培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化和分層次培訓(xùn)。全科醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)工作由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門具體組織實(shí)施，37所區(qū)域綜合性醫(yī)院和43所示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了培訓(xùn)任務(wù)。

1.2 全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點(diǎn)

2000年，上海在全國(guó)率先開展為期4年的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點(diǎn)工作，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派新分配來(lái)的大學(xué)本科畢業(yè)生到三級(jí)醫(yī)院參加全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，到2009年共培養(yǎng)了98名全科醫(yī)師，目前全部在本市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，絕大多數(shù)已成為業(yè)務(wù)骨干。

這種單位選派人員參加培訓(xùn)的方式也逐漸顯示出了局限性。由于參加規(guī)范化培養(yǎng)的學(xué)員為新進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大學(xué)畢業(yè)生，屬于“單位人”，其所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要為其支付工資、獎(jiǎng)金以及培養(yǎng)費(fèi)用，而其在接受培養(yǎng)的4年中大部分時(shí)間不在所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，在一定程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派人員參加規(guī)范化培養(yǎng)的積極性。

1.3 全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的“社會(huì)化管理”模式

針對(duì)過去全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中存在的“工學(xué)矛盾”等問題，2006年起上海市衛(wèi)生局決定創(chuàng)新培養(yǎng)模式，采用“社會(huì)化管理”的模式進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，即面向全國(guó)招收應(yīng)屆和近兩年的高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)。2007年，上海市衛(wèi)生局與財(cái)政局、人事局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局共同制定并印發(fā)了《上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試行辦法(2006—2010年)》，規(guī)定了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的目標(biāo)、機(jī)構(gòu)、對(duì)象、規(guī)模、方式、組織管理與考核等內(nèi)容。

上海市衛(wèi)生局根據(jù)各區(qū)縣需求，指導(dǎo)市衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心按照規(guī)定的招錄程序組織招生錄取。全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)期間，有關(guān)人事管理和日常培訓(xùn)在市衛(wèi)生局指導(dǎo)下，分別由市衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心和市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)。培養(yǎng)對(duì)象被錄取后與市衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心簽訂勞動(dòng)合同，并按規(guī)定交納社會(huì)保險(xiǎn)。外省市戶籍培養(yǎng)學(xué)員由市衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心統(tǒng)一向市人事局申請(qǐng)辦理上海市引進(jìn)人才居住證。隨著全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作影響力的擴(kuò)大，全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)面向全國(guó)的招生規(guī)模逐年擴(kuò)大，從2006年的32名增長(zhǎng)到2009年的127名。培養(yǎng)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)和技能強(qiáng)化、臨床基地輪轉(zhuǎn)、社區(qū)基地實(shí)踐三個(gè)階段，前兩個(gè)階段在臨床基地進(jìn)行，最后一個(gè)階段在社區(qū)基地進(jìn)行。

1.4 全科醫(yī)師培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)并軌

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”。根據(jù)新醫(yī)改方案的總體要求，上海把建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度作為打基礎(chǔ)、管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)的五項(xiàng)基礎(chǔ)性工作之一加以重點(diǎn)推進(jìn)。2010年起，正式在全市開展統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一考核的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書作為全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床崗位聘任和晉升臨床專業(yè)技術(shù)職稱的必備條件之一，全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從當(dāng)年開始即不能再聘用未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事臨床工作。

從2010年起，上海將全科醫(yī)師培訓(xùn)納入全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃統(tǒng)籌考慮，全科醫(yī)學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的27個(gè)培訓(xùn)學(xué)科之一。未經(jīng)培訓(xùn)人員不得從事全科崗位工作;參加培訓(xùn)的本科學(xué)歷人員有望獲得臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位。全科醫(yī)師培訓(xùn)的招錄、人事管理、工資福利待遇、培訓(xùn)和考核方式等均與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的其他學(xué)科相一致。自此，上海全科醫(yī)師培訓(xùn)的招錄人數(shù)逐年增加，從2010年的253人增加至2012年的355人。隨著全科住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)模的擴(kuò)大，全科培訓(xùn)基地規(guī)模也相應(yīng)擴(kuò)大了，目前共認(rèn)定了22家臨床基地，54家社區(qū)基地，涵蓋了上海所有的三級(jí)綜合性醫(yī)院和示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2 上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要經(jīng)驗(yàn)

2.1 政策傾斜重點(diǎn)扶持全科醫(yī)學(xué)

2010年上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作參照全科醫(yī)師培訓(xùn)模式，在全市統(tǒng)一平臺(tái)上實(shí)行“行業(yè)人”管理，也有力地促進(jìn)了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。由于全科住院醫(yī)師的身份和待遇更有保證，許多“985”、“211”高校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生也優(yōu)先選擇全科作為自己的培訓(xùn)方向，招錄人數(shù)逐年增加，生源質(zhì)量不斷提高。

在全面做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)全科住院醫(yī)師的管理和政策傾斜。每年詳細(xì)調(diào)研全科崗位的需求，單列招錄計(jì)劃。對(duì)承擔(dān)全科培訓(xùn)任務(wù)較重的醫(yī)院，在啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)上予以傾斜。在上海市慈善基金會(huì)與市衛(wèi)生局共設(shè)的“優(yōu)秀住院醫(yī)師獎(jiǎng)”中單列全科住院醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)指標(biāo)，占總獎(jiǎng)勵(lì)名額的20%。在住院醫(yī)師招錄中，重點(diǎn)宣傳現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念和全科醫(yī)師培訓(xùn)工作，深化醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的理解和認(rèn)同。

2.2 學(xué)位銜接取得重大突破

在教育部、衛(wèi)生部的大力支持下，上海于2010年啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位銜接改革試點(diǎn)，成為最早啟動(dòng)的國(guó)家教育體制綜合改革項(xiàng)目之一。改革試點(diǎn)的核心是“三個(gè)結(jié)合”，即研究生入學(xué)招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合、學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。接受培訓(xùn)的本科生通過研究生入學(xué)考試后，具有雙重身份，既是住院醫(yī)師，又是碩士研究生;完成培訓(xùn)后獲得“四證”，即研究生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。這一改革措施極大的吸引了優(yōu)秀本科畢業(yè)生參加全科醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)過程要求更加嚴(yán)格，畢業(yè)生質(zhì)量全面提升。上海市教委、衛(wèi)生局組織相關(guān)專家，制定了研究生(住院醫(yī)師)培養(yǎng)方案、導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)位授予等管理標(biāo)準(zhǔn)和要求。

2.3 建立了政府主導(dǎo)的運(yùn)行機(jī)制和“行業(yè)人”的人事管理模式

培訓(xùn)制度堅(jiān)持“政府主導(dǎo)”的運(yùn)行原則，在管理上，明確了政府、培訓(xùn)醫(yī)院和社會(huì)團(tuán)體各司其職;在經(jīng)費(fèi)保障上，明確了政府、培訓(xùn)醫(yī)院和用人單位共同分擔(dān)。實(shí)行以“行業(yè)人”為特征的一體化人事管理模式，有利于激發(fā)培訓(xùn)對(duì)象接受培訓(xùn)的積極性，提高培訓(xùn)質(zhì)量，也有利于人才流動(dòng)。

2.4 嚴(yán)格培訓(xùn)與確保待遇并舉

培訓(xùn)工作按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則嚴(yán)格培訓(xùn)、嚴(yán)格考核，確保培訓(xùn)質(zhì)量。同時(shí)，通過制度設(shè)計(jì)，確保培訓(xùn)對(duì)象在培訓(xùn)期間的工資、福利和社保待遇，從而吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加培訓(xùn)，確保臨床醫(yī)學(xué)人才的來(lái)源質(zhì)量。

2.5 建立了完善的培訓(xùn)體系

2001年依托原上海第二醫(yī)科大學(xué)成立了上海市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心，承擔(dān)本市全科醫(yī)師培訓(xùn)的組織管理任務(wù)。為提高各培養(yǎng)基地師資帶教水平，保證全科醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量，市衛(wèi)生局依托復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院成立了上海市全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心，定期對(duì)臨床基地和社區(qū)基地的帶教師資、管理干部和行政領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行培訓(xùn)，深化了他們的全科醫(yī)學(xué)理念，提高了各基地管理和帶教水平。2011年5月，以同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院為依托的“上海市中美全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與交流中心”成立，通過引進(jìn)美國(guó)成熟、先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與評(píng)估體系，推出“5+3”全科醫(yī)師培養(yǎng)新模式，即以5年醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷教育為基礎(chǔ)，再加上3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)，借鑒美國(guó)家庭醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)體系的理念和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步建立標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系。

3 上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的挑戰(zhàn)與建議

全科醫(yī)師的數(shù)量與質(zhì)量已成為制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的關(guān)鍵因素，更是關(guān)系到新醫(yī)改能否順利推進(jìn)、新醫(yī)改成果是否得到老百姓認(rèn)可的重要環(huán)節(jié)。因此，在整體推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)上，上海將繼續(xù)把全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放在優(yōu)先發(fā)展的地位，為基層源源不斷地輸送合格的全科醫(yī)師。全科醫(yī)師如何能“下得去、留得住、用得好”，不僅在于培訓(xùn)制度本身，更重要的是要營(yíng)造吸引、留住和發(fā)揮社區(qū)全科人才的政策環(huán)境，建立一支穩(wěn)定的、高素質(zhì)的、居民信得過的全科醫(yī)師隊(duì)伍。

3.1 轉(zhuǎn)變教育模式，吸引優(yōu)秀人才

我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)院校教育多以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作為主要方向，在校期間甚少有機(jī)會(huì)接觸全科醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生缺少基層工作意識(shí)和全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。而在畢業(yè)后教育階段，多以自發(fā)性的短期培訓(xùn)為主，尚未建立全國(guó)規(guī)范性的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度。因此，可在醫(yī)學(xué)院校本科教育階段設(shè)置全科醫(yī)學(xué)必修課，在校期間安排到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接觸臨床工作，讓醫(yī)學(xué)生早期接觸社區(qū)、接觸全科，及早樹立全科醫(yī)學(xué)理念，吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生立志從事全科醫(yī)學(xué)。同時(shí)建立規(guī)范的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度，明確規(guī)定醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作三年，接受全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，合格者即成為全科醫(yī)師。完成全科培訓(xùn)后，若要成為?？漆t(yī)師必須再進(jìn)行其他?？频挠?xùn)練。［1-2］

3.2 規(guī)范師資培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量

目前我國(guó)全科醫(yī)生師資少、質(zhì)量參差不齊的問題十分突出，全科醫(yī)師培訓(xùn)帶教以大型教學(xué)醫(yī)院的專科醫(yī)師為主，這類師資雖然具有豐富的臨床和帶教經(jīng)驗(yàn)，但由于對(duì)全科醫(yī)學(xué)了解甚少，缺乏社區(qū)臨床思維，難以滿足全科醫(yī)師培訓(xùn)的要求;而社區(qū)實(shí)踐的帶教老師雖然長(zhǎng)期在基層工作熟悉基層情況，但因?yàn)樽陨斫逃跋忍觳蛔恪?，缺乏帶教意識(shí)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，也難以擔(dān)當(dāng)重任。［3］因此，必須啟動(dòng)全國(guó)性的全科醫(yī)生師資培訓(xùn)工作，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱，建立國(guó)家級(jí)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心，通過培訓(xùn)提升帶教醫(yī)師的全科醫(yī)學(xué)理念，了解全科醫(yī)師的工作環(huán)境和崗位需求。

3.3 完善激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造發(fā)展環(huán)境

目前，我國(guó)全科醫(yī)師的收入待遇、職稱晉升、職業(yè)發(fā)展，甚至社會(huì)地位都與?？漆t(yī)師有較大差距，這是全科醫(yī)師崗位缺乏吸引力的重要因素之一。全科醫(yī)師培訓(xùn)合格后能否下到基層并長(zhǎng)期服務(wù)必須要靠機(jī)制。如果沒有好的從業(yè)激勵(lì)機(jī)制，全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量再好，也是“下不去、留不住”的。所以必須營(yíng)造吸引、留住和發(fā)揮社區(qū)全科人才的政策環(huán)境［4］，為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、滿足居民健康需求提供穩(wěn)定的人才支持，通過增加社區(qū)衛(wèi)生人員編制、健全社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱系列、提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員收入，逐步縮小全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師在這些方面的差距，強(qiáng)調(diào)兩者只是分工不同;建立全科醫(yī)師制度，明確全科醫(yī)師首診制，真正實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)師“健康守門人”的角色，提高全科醫(yī)師的社會(huì)地位。

3.4 改革執(zhí)業(yè)制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性

國(guó)外大部分全科醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，而國(guó)內(nèi)基本上是在編工作人員。執(zhí)業(yè)方式改革也是推行全科醫(yī)生制度的動(dòng)力之一。全科醫(yī)生既可以是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全職或兼職工作人員，也可以獨(dú)立開辦診所或與他人開辦合伙制診所。這樣既可促進(jìn)全科醫(yī)生的合理流動(dòng)，提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平，也可以調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生的積極性，通過服務(wù)獲得合理收入，提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。

［1］張勘.上海全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀與前瞻［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，5(6):441-442.

［2］張勘.上海全科醫(yī)師培養(yǎng)的探索與展望暨國(guó)內(nèi)外概況［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(10):847-848.

［3］張勘，許鐵峰，胡天佐.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與上海全科醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師制度探索與實(shí)踐［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2007，6(3):153-156.

［4］張勘.上海市全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)的回顧和發(fā)展愿景［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2008，7(8):547-548.