張曼玲

(龍井市人民醫(yī)院 吉林龍井 133400)

我國(guó)的公立醫(yī)院作為公益性的服務(wù)行業(yè),其以一種特殊的企業(yè)形式參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),需要通過提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)和提高醫(yī)療聲譽(yù),不斷壯大自己;同時(shí)也要有效得控制人、財(cái)、物的消耗,使現(xiàn)有醫(yī)院資源發(fā)揮更大效益[1～3]。因此,加強(qiáng)醫(yī)院成本核算不僅是強(qiáng)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和內(nèi)部控制協(xié)調(diào)必然選擇,更是適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和應(yīng)對(duì)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的有效手段?？茖W(xué)全面的成本核算可以幫助管理者利用經(jīng)濟(jì)杠桿的理論來(lái)提高醫(yī)院績(jī)效,最終提高醫(yī)院的公益性。

目前,我國(guó)醫(yī)院成本核算的方法按核算對(duì)象不同分為3種:全成本法、項(xiàng)目法與病種法。其中全成本法是以單位內(nèi)部各部門、科室作為成本核算對(duì)象,在醫(yī)院管理中應(yīng)用最為廣泛[4]。為提高管理水平推行全成本核算,涉及以下內(nèi)容。

1 樹立全成本核算的科學(xué)概念

全成本法又稱為科室成本核算,原則上將醫(yī)院各科室根據(jù)其工作性質(zhì)分為直接成本科室和間接成本科室。直接成本科室是指直接為病人提供服務(wù)的科室,其確定依據(jù)以需要計(jì)算的單位成本為準(zhǔn)。若計(jì)算項(xiàng)目成本,醫(yī)技科室、手術(shù)室和臨床科室為直接成本科室[5];若計(jì)算診次、病床日成本,則只有臨床科室為直接成本科室。間接成本科室是指間接為病人提供服務(wù)而直接為直接科室提供服務(wù)的科室,分為全院性和局部性間接科室。全院性科室是指為全院所有科室提供服務(wù)的間接科室,包括全院性行政科室和全院性后勤科室;局部性間接科室是指只為醫(yī)院中的部分科室提供服務(wù)的間接科室,如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦公室、病案室、掛號(hào)室、消毒供應(yīng)室等。

每個(gè)科室的成本項(xiàng)目歸為勞務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品損耗費(fèi)、公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi),固定資產(chǎn)折舊費(fèi)六大類[6～7]。(1)歸集、計(jì)算各直接成本科室和間接成本科室的成本值;(2)將間接成本科室成本分?jǐn)偟街苯映杀究剖?(3)將直接成本科室的成本和分?jǐn)倎?lái)的間接成本相加,得到直接科室進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際全成本。在科室全成本核算的過程中,涉及到2次分?jǐn)偂?1)不能直接得到的科室消耗的分?jǐn)?。比較實(shí)際的做法是:按人頭、科室實(shí)用面積或床位數(shù)進(jìn)行剔除消耗量以后的節(jié)余分配。(2)間接成本科室的成本向直接成本科室的分?jǐn)偂?/p>

2 完善醫(yī)院成本核算流程

醫(yī)院全成本核算的基本流程是先將各科室直接成本的歸集,將各科室直接發(fā)生的成本直接計(jì)人到該科室,然后按照以下順序進(jìn)行四級(jí)分?jǐn)偂?/p>

2.1 第一級(jí)分?jǐn)?/h3>

公攤費(fèi)用是第一級(jí)分?jǐn)?指在成本的歸集過程中,無(wú)法直接歸集計(jì)入到某個(gè)科室的費(fèi)用,如清潔排污費(fèi)、綠化費(fèi)、保安費(fèi)等[8]。公攤費(fèi)主要包括人力成本,煤水電費(fèi),交通費(fèi),房屋和設(shè)備修購(gòu)基金,房屋修繕、零星工程等。其中人員成木按人員數(shù)量比例分?jǐn)偟礁骺剖?。煤水電費(fèi)由大用戶單獨(dú)計(jì)量,其余按照房屋面積或人員數(shù)量分?jǐn)偟礁骱怂阒行摹＝煌ㄙM(fèi)按各核算中心實(shí)際使用交通工具工作量進(jìn)行分?jǐn)?。房屋折舊按科室面積分配到核算中心。設(shè)備折舊按照不同折舊年限和折舊方法將設(shè)備分類后,按照各科室擁有設(shè)備占全院同類設(shè)備比重分配。

2.2 第二級(jí)分?jǐn)?/h3>

管理成本分?jǐn)倢儆诘诙?jí)分?jǐn)?主要內(nèi)容是將全院管理類科室成本包括直接計(jì)入管理科室成本和公攤費(fèi)用分?jǐn)偛糠诌M(jìn)行分?jǐn)?例如院長(zhǎng)辦公室、財(cái)務(wù)處等管理類科室。具體方法按照人員比例分?jǐn)偂?/p>

2.3 第三級(jí)分?jǐn)?/h3>

醫(yī)療輔助成本分?jǐn)倿榈谌?jí)分?jǐn)?主要對(duì)科室成本(包括直接計(jì)入醫(yī)療輔助科室成本、公攤費(fèi)用分?jǐn)偛糠帧⒐芾沓杀痉謹(jǐn)偛糠种?進(jìn)行分?jǐn)?分?jǐn)偪剖曳秶?掛號(hào)室、住院處、供應(yīng)室等。其中,醫(yī)輔服務(wù)職能科室、供應(yīng)室、洗衣房分?jǐn)偡椒?使用醫(yī)院制定的內(nèi)部服務(wù)價(jià)格對(duì)照參數(shù)(或內(nèi)部服務(wù)量),本著誰(shuí)受益誰(shuí)擔(dān)負(fù)的原則進(jìn)行分?jǐn)?但不向管理類科室及同類別科室分?jǐn)?。門診醫(yī)輔、住院醫(yī)輔分?jǐn)偘凑张R床科室床/工作日數(shù)量分?jǐn)?。沒有工作量的醫(yī)輔科室分?jǐn)偘瘁t(yī)技科室、直接醫(yī)療科室的人數(shù)向下分?jǐn)偂?/p>

2.4 第四級(jí)分?jǐn)?/h3>

醫(yī)技科室成本分?jǐn)倿榈谒募?jí)分?jǐn)?將醫(yī)療技術(shù)類科室成本(包括直接計(jì)入醫(yī)療技術(shù)科室成本、公攤費(fèi)用分?jǐn)偛糠?、管理成本分?jǐn)偛糠帧⑨t(yī)療輔助科室成本分?jǐn)偛糠种?進(jìn)行分?jǐn)?。其?藥劑科成本分?jǐn)偘凑帐褂檬杖胫С雠浔绕胶庠瓌t;醫(yī)療技術(shù)檢查科室、手術(shù)室采用收入支出配比平衡原則分?jǐn)偂?/p>

3 醫(yī)療服務(wù)成本核算應(yīng)避免短期行為

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院開展科室成本核算主要用于醫(yī)院獎(jiǎng)金分配,實(shí)行醫(yī)院對(duì)科室一次分配,科室對(duì)個(gè)人二次分配的獎(jiǎng)金計(jì)提法提供數(shù)據(jù)依據(jù)。在國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼有限,醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制未完全建立的條件下,醫(yī)院成本核算從客觀上容易促使科室追求含金量高或收效好的醫(yī)療項(xiàng)目,取消無(wú)利或微利的服務(wù)項(xiàng)目,即由于醫(yī)院和病人之間信息不對(duì)稱,醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)需求往往導(dǎo)致分解收費(fèi),不合理檢查,不合理用藥,不合理住院等短期行為的發(fā)生,人為地?cái)U(kuò)大了醫(yī)院的供給,加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),造成衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和有限衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

成本核算也應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方均降低成本,達(dá)到雙贏的目的。(1)通過提高醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì),樹立醫(yī)院的形象來(lái)增加顧客總價(jià)值。(2)降低顧客總成本,即減少患者的貨幣成本、時(shí)間成本、精力成本等支出,使患者獲得更大利益。因此,醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理應(yīng)在不增加病人疾病負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)行成本核算,加強(qiáng)自身成本控制,提高勞動(dòng)效率,達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收的目的。

4 成本核算必須與醫(yī)院其他管理改革措施緊密結(jié)合

成本核算不是萬(wàn)能的,它是一種長(zhǎng)效機(jī)制,并不能指望它解決醫(yī)院及科室中的所有問題。成本核算是醫(yī)院改革的突破口[9],這項(xiàng)改革措施與醫(yī)院其他改革措施是有機(jī)結(jié)合、相輔相成的。通過成本核算可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在管理上、制度上出現(xiàn)的漏洞甚至是宏觀政策上的缺陷,但要彌補(bǔ)漏洞,改正不足,必須適時(shí)地推進(jìn)其他改革措施,這樣醫(yī)院的各項(xiàng)改革措施才能收到成效,形成良性循環(huán)。

5 成本核算必須與全面質(zhì)量管理相結(jié)合

建立在成本核算上的內(nèi)部分配機(jī)制必須與生產(chǎn)要素相結(jié)合,合理的分配機(jī)制是激發(fā)和保護(hù)職工積極性的持續(xù)性機(jī)制。辯證地看待經(jīng)濟(jì)效益在分配機(jī)制中的重要地位,堅(jiān)持效率與效益并存原則,實(shí)現(xiàn)內(nèi)部分配與醫(yī)療質(zhì)量和工作量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和管理等生產(chǎn)要素相結(jié)合。

醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與成本之間互為因果關(guān)系,一般情況下,高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是建立在高成本的基礎(chǔ)上的,成本是原因、質(zhì)量是結(jié)果。但有時(shí)醫(yī)院的高成本卻是因?yàn)橐恍┽t(yī)療服務(wù)質(zhì)量不好造成的。(1)醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)療事故費(fèi)用加大了醫(yī)療服務(wù)后果;(2)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不好,會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的信譽(yù)下降,使得醫(yī)療資源不能充分利用。因此,要樹立提高醫(yī)療質(zhì)量就是降低成本的觀念。實(shí)現(xiàn)成本核算與全面質(zhì)量管理相結(jié)合,增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展的動(dòng)力。

6 建立成本管理組織機(jī)構(gòu),建立分級(jí)核算體系

醫(yī)院需設(shè)立由院長(zhǎng)主持,由財(cái)務(wù)科、院辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、統(tǒng)計(jì)科等職能部門組成的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)經(jīng)濟(jì)成本核算辦公室為常設(shè)機(jī)構(gòu)[10]。負(fù)責(zé)實(shí)施具體的核算管理工作。根據(jù)管理會(huì)計(jì)基本原理及醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)特點(diǎn),成本實(shí)行分級(jí)核算、分級(jí)控制、建立院科分級(jí)核算體系。如二級(jí)核算體系:一級(jí)成本核算即醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)特點(diǎn),成本實(shí)行分級(jí)核算,核算單位由財(cái)務(wù)科醫(yī)療業(yè)務(wù)的收支,實(shí)施對(duì)外報(bào)告。二級(jí)成本核算即科室成本核算,由成本核算中心做好一定時(shí)期的科室成本的歸結(jié)和計(jì)算,并實(shí)施對(duì)內(nèi)報(bào)告。

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