于爽 曲紅玉 郭麗

(黑龍江省黑龍江大學(xué)附屬第一醫(yī)院循環(huán)三科 哈爾濱 154002)

心力衰竭是指原發(fā)性心肌肌原纖維收縮功能障礙所致的心力衰竭,此時(shí)泵功能障礙是原發(fā)的。心肌因種種原因收縮無力,不能噴射足夠的血液到外周的血管中去以全身組織代謝的需要時(shí),就發(fā)生心力衰竭。特別是老年人治療效果差,并發(fā)癥多,死亡率高。筆者采用常規(guī)抗心衰藥物加用倍他樂克治療老年CHF,取得了滿意的療效,匯報(bào)如下。

1 臨床資料

選擇2007年6月至2010年12月間我院內(nèi)科住院部收治的老年CHF患者80例的病歷資料,男45例,女35例,年齡65～79歲,其中冠心病患者45例,高血壓性心臟病患者28例,擴(kuò)張型心肌病患者8例;心功能Ⅱ級患者31例,心功能Ⅲ級患者31例,心功能Ⅳ級患者10例。

2 治療方法

按照先后入院順序?qū)?0例患者平均分為兩組,治療組與對照組,所有患者首先接受常規(guī)抗心衰藥物治療:地高辛0.125～0.250mg/(次·d),氫氯噻嗪25mg/(次·d),安體舒通20mg/(次·d),卡托普利12.5～37.5mg/(3次·d)。治療組在此基礎(chǔ)上加用倍他樂克治療,首次劑量為6.25mg/(次·d),根據(jù)臨床觀察,若無癥狀惡化或其他不良反應(yīng),則逐漸增加劑量,每2～4周劑量加倍,2次/d,逐步加到靶劑量或最大耐受劑量(75mg/次,2次/d),長期服用,當(dāng)患者自覺勞累性呼吸困難癥狀緩解時(shí)為穩(wěn)定病情標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

治療4周后比較兩組療效,治療組40例患者中31例(對照組19例)患者顯效,患者心功能改善Ⅱ級或Ⅱ級以上,臨床癥狀緩解,心室率維持在60～70次/min;6例(對照組9例)患者治療有效,患者心功能改善Ⅰ級,臨床癥狀部分緩解,心室率維持在71～85次/min;3例(12例患者)患者治療無效,患者心功能改善不足Ⅰ級或無改善,臨床癥狀無明顯緩解或加重。2組治療前后心率的變化治療組應(yīng)用倍他樂克前靜息心率(131±16)次/min,應(yīng)用倍他樂克后靜息心率為(72±10)次/min。對照組組治療前靜息心率(129±16)次/min,治療后靜息心率(100±18)次/min。2組療效比較差異顯著,治療組明顯優(yōu)于對照組。

4 討論

慢性心衰的治療目的有3個方面:(1)是降低死亡率;(2)在改善長期預(yù)后的治療之前,應(yīng)當(dāng)先采用緩解癥狀和體征等降低病殘率的治療;(3)是預(yù)防。在改善長期預(yù)后的治療之前,應(yīng)當(dāng)先采用緩解癥狀和體征等降低病殘率的治療。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管仍然是主要手段。由此改善生活質(zhì)量、消除水腫和體液潴留、增加運(yùn)動耐力、減少乏力和呼吸困難、降低住院率,終末期采用必要的姑息治療。慢性心力衰竭治療的第3個目的是預(yù)防,主要是通過治療原發(fā)病、消除誘因,以及藥物治療避免心肌損害的發(fā)生發(fā)展、減少甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、避免癥狀和體液潴留復(fù)發(fā),減少再住院。特別是診斷HF-PEF的患者,目前沒有任何治療被證實(shí)可以降低其死亡率[1]。但是藥物治療可以起到有效的預(yù)防作用。例如,A期、B期的治療可以有效預(yù)防發(fā)展為C期和D期。HOPE等多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)降壓治療可以降低心力衰竭的發(fā)生率;針對高血壓伴左室肥厚、心房纖顫等情況采用ARB等藥物治療可以阻止病情發(fā)展。

倍他樂克治療CHF的作用機(jī)制,倍他樂克是一種不具有內(nèi)源性擬交感活性的心臟選擇性β1-受體阻滯劑,主要通過逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),左室重構(gòu)是機(jī)械應(yīng)力增加,與神經(jīng)體液因子和交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激作用有關(guān)。β-受體阻滯劑通過降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,減輕兒茶酚胺對心臟的有害作用,而產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),是臨床獲效益的最重要機(jī)制。增加β-受體密度,CHF發(fā)生的重要原因之一就是心臟β-受體功能失調(diào)和密度降低,而β-受體阻滯劑可使心肌的β受體數(shù)目上調(diào),密度增加,恢復(fù)β-受體對正性肌力藥物的敏感性,增加心臟收縮反應(yīng)性,從而改善心功能。抑制CHF時(shí)交感神經(jīng)激活,有效降低周圍血管阻力,減輕心室后負(fù)荷,降低心肌耗氧量,而改善心臟功能。改善舒張功能,CHF心臟的舒張功能障礙起重要作用,且與收縮功能障礙并存,β-受體阻滯劑能夠減慢心率,降低心肌張力,使舒張期延長,改善心室充盈及舒張功能。防治心律失常,β-受體阻滯劑能延長房室結(jié)有效不應(yīng)期,減慢浦氏纖維0相上升最大速率,減慢傳導(dǎo)速度,防止心律失常的發(fā)生,提高患者的生命質(zhì)量和生存率。

由于老年人全身組織器官代謝都發(fā)生很大變化,常常合并糖尿病、高血壓、腎功能不全等嚴(yán)重疾病。因此,對藥物的代謝和耐受性存在較大差異,必須結(jié)合病人實(shí)際情況和臨床需要,采用個體化治療才能達(dá)到提高療效,避免或減少藥物的副作用的目的。在治療老年CHF患者時(shí),使用倍他樂克必須嚴(yán)格掌握,從小劑量開始,逐漸增加劑量,使衰竭的心臟逐漸適應(yīng),有足夠的時(shí)間增加受體數(shù)目和改善生物學(xué)特性。在治療過程中應(yīng)避免突然停藥,若確實(shí)需要停藥,應(yīng)采用逐漸減量的撤退療法停藥,以防止病情加重或惡化。

[1] 方圻,王士雯.充血性心力衰竭的診斷治療對策[J].中華心血管雜志,20062:23～24.