張春生 王德印 付春雷

黑龍江省雞西市人民醫(yī)院，黑龍江雞西 158100

深靜脈血栓(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)后,阻塞靜脈管腔,致靜脈回流障礙,以下肢DVT最為常見(jiàn),可引起下肢水腫、皮炎、繼發(fā)性靜脈曲張、色素沉著等后遺癥,血栓脫落后隨血流還可引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。DVT是骨科圍手術(shù)期常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,致殘率較高,甚至危及患者生命?，F(xiàn)對(duì)我院2006年3月～2011年3月各類骨科手術(shù)后發(fā)生的41例下肢深靜脈血栓臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例,男19例,女 22例；年齡20～71歲,平均46.5歲。發(fā)病部位：左下肢33例,右下肢7例,雙下肢1例。手術(shù)類型：脛腓骨手術(shù)12例,髖關(guān)節(jié)手術(shù)7例,腰椎骨手術(shù)5例,股骨干手術(shù)7例,膝關(guān)節(jié)手術(shù)4例,踝關(guān)節(jié)手術(shù)5例,脊柱骨手術(shù)1例。均有下列表現(xiàn)：肢體皮膚出現(xiàn)潮紅、暗紅、青紫改變,局部皮膚溫度明顯增高。下肢彌漫性輕度水腫,指壓性凹陷、疼痛,活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈,下肢體周徑增加3～10cm,小腿三頭肌肉壓痛,腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)深靜脈處深壓痛。體溫低熱不超過(guò)39°。血小板計(jì)數(shù)增高。患者均經(jīng)臨床癥狀和彩超等檢查確診。

1.2 治療方法

①藥物治療,注射用尿激酶10萬(wàn)～50萬(wàn)U／次,溶于250mL生理鹽水經(jīng)患肢靜點(diǎn)，1～2 次/d，或纖溶酶 300 U/次，1次/日，連用5d；低分子肝素0.45 mL/次，溶于250mL生理鹽水中經(jīng)患肢緩慢靜點(diǎn)，l～2 次/d,連用 6d；復(fù)方丹參注射液20mL，低分子右旋糖酐500mL靜點(diǎn)，1次/d，連用1～2周?？诜松?、華法林、腸溶阿斯匹林等1～3個(gè)月。②一般治療，絕對(duì)臥床休息,抬高患肢,嚴(yán)禁按摩、熱敷、劇烈活動(dòng),避免發(fā)生肺栓塞,疼痛嚴(yán)重的應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物緩解,穿彈力襪或使用彈力繃帶,進(jìn)行足踝部運(yùn)動(dòng)。③介入治療，行下腔靜脈濾器植入術(shù)預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。適應(yīng)證包括抗凝后仍反復(fù)發(fā)生栓塞者、已發(fā)生并發(fā)癥、有抗凝禁忌證、以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后有高危因素的患者。④手術(shù)治療，行下肢靜脈導(dǎo)管取栓,以發(fā)病后3～5d手術(shù)最佳,此時(shí)血栓還未機(jī)化,術(shù)中對(duì)血管壁的損傷小,易取栓,發(fā)生術(shù)后后遺癥機(jī)率小。

2 結(jié)果

41例患者臨床治療效果良好。經(jīng)隨訪觀察和定期復(fù)查,無(wú)肺栓塞,腦栓塞,嚴(yán)重并發(fā)癥出血,下肢軟組織壞死等后遺癥。

3 討論

3.1 因素

骨科手術(shù)患者術(shù)前自身可能存在血液的高凝狀態(tài),術(shù)中及術(shù)后使用輸血和止血藥物加重高凝狀態(tài)。術(shù)中可能直接或間接致血管壁損傷,激活內(nèi)源凝血機(jī)制,血小板集聚性增強(qiáng)凝血?；颊咴谛g(shù)中、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床,致下肢血流緩慢、淤滯,加重凝血。經(jīng)下肢靜脈輸液等。

3.2 診斷

早期診斷是關(guān)鍵,術(shù)后一旦患者出現(xiàn)下肢突然發(fā)生腫脹伴脹痛、淺靜脈擴(kuò)張,要考慮發(fā)生可能性。以左側(cè)多發(fā),因右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫左側(cè)髂總靜脈致血流緩慢。首選檢查方法是超聲,無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)檢查。深靜脈造影為有創(chuàng)檢查,是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 治療

以溶解血栓、阻止血栓延伸、防止肺栓塞、預(yù)防血栓后遺癥為目的,包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療,非手術(shù)治療包括抗凝、溶栓,以尿激酶為主,適用于病情較輕,發(fā)病時(shí)間短,效果明顯。手術(shù)治療包括置深靜脈濾網(wǎng)、下肢靜脈導(dǎo)管取栓,早診斷、早治療效果明顯。

3.4 預(yù)防

術(shù)后早期下床活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)可有效預(yù)防,不針對(duì)高位患者。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能和血液成分變化,若患者血液高凝狀態(tài),則先解決血流淤滯和血液高凝狀態(tài),穿彈力襪或加強(qiáng)腓腸肌的舒縮運(yùn)動(dòng),增加血液流速促進(jìn)回流。高?；颊呖深A(yù)防性應(yīng)用低分子肝素或口服抗凝、抗血小板聚集藥物。術(shù)中應(yīng)盡可能減少損傷靜脈。避免術(shù)中、術(shù)后下肢受壓和經(jīng)下肢輸液。術(shù)后應(yīng)補(bǔ)足血容量,避免血液濃縮。術(shù)后應(yīng)用小劑量抗凝藥物,慎重使用止血藥。

骨科手術(shù)后下肢DVT的形成,可由多種因素引發(fā),主要原因?yàn)檠骶徛?、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)。臨床應(yīng)采用針對(duì)性的預(yù)防措施,積極控制可控因素,早發(fā)現(xiàn)、早治療,實(shí)施抗凝、溶栓、祛聚等綜合治療方法,增強(qiáng)療效,及時(shí)解除患者痛苦,避免或降低后遺癥的發(fā)生,從而提高患者的生存質(zhì)量。

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