葉漢風

云南省人口和計劃生育科學技術研究所(昆明，650021)

從孕產婦死亡率、新生兒死亡率、人均預期壽命等一系列反映國家社會發(fā)展水平的公共衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，日本在公共衛(wèi)生保健、預防醫(yī)學領域開展了卓有成效的工作并取得令人矚目的成績。2008年WHO的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，日本男性的預期壽命為79歲，女性為86歲，平均83歲;平均健康壽命為76歲，是全世界最長壽的國家。在“十二五”的規(guī)劃之年，為學習借鑒日本在生殖健康/家庭保健方面的成功經(jīng)驗，更好地完成統(tǒng)籌解決人口問題的中心任務，國家人口計生委組織考察團于2010年12月6日赴日，進行了為期13天、7個城市12個機構的實地考察，使我看到了一個立體的日本家庭保健體系運作環(huán)節(jié)，比較深入地了解了圍繞“日本健康21計劃”的目標、內容從確定到實施，各級政府衛(wèi)生管理部門、保健機構、科研單位以及民間組織、普通家庭和個人如何形成合力，將計劃變?yōu)樾袆硬⒁徊揭徊较蚰繕诉~進。本次日本之行，感悟之一是一項惠民政策從出臺到實施最后要真正收到“好事辦好”的效果，務必在順應人群需求、具備科學性的基礎上，對目標、內容、實施方法、評價指標等有非常明晰的界定，在所有的細節(jié)上提高可操作性;感悟之二是“以人為本”理念具象化，感悟之三是對“細節(jié)決定成敗”有了更深的認識。

1 從一項重大公共衛(wèi)生政策的出臺、實施看日本的公共管理與服務

在對日本的保健行政和健康管理體系有了較深入的了解之后，大家對其科學化、規(guī)范化、精細化、人性化的管理與服務贊嘆不已。以“健康日本21”的出臺背景、目標、內容及其實施為例，有幾點體會。

1.1 以需求為導向、科學為依據(jù)的循證決策

堅持循證的決策模式，促進衛(wèi)生政策和系統(tǒng)研究知識的應用與傳播，改進國家和地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。日本從20世紀70年代末即開始著手國民健康管理，通過相繼發(fā)起于1978年、1989年的“第一次國民健康營造對策”、“第二次國民健康營造對策”活動和“健康管理法規(guī)”的實施，使日本的健康管理服務經(jīng)?；⒅贫然头苫?，推動了醫(yī)學模式從治療向預防的轉變。2000年“健康日本21”出臺，政府、學術機構對四方面的信息資料進行了深入研究分析:一是從業(yè)已正常運行的健康管理體系獲得的人口健康調查資料;二是每5年一次的人口普查基礎數(shù)據(jù);三是來自醫(yī)療機構的死亡原因、醫(yī)療費用支出構成比等醫(yī)療信息;四是全球疾病預防領域的最新研究成果。分析結果表明，日本進入了少子高齡化社會，到2055年總人口將降至8 993萬，平均年齡55歲，人口年齡結構青少年、成年、老年人口的比例相應為8.44%、51.4%和40.5%;同時從疾病譜分析，腫瘤、心腦血管病等慢性病的構成比已超過感染性疾病，成為主要影響人口健康的疾病，也是醫(yī)療費用支出的主要構成部分。而大量研究表明通過健康教育、培養(yǎng)健康生活方式、早期發(fā)現(xiàn)早期治療等措施可有效降低慢性病的發(fā)生?；诖耍酝七M有科學依據(jù)的健康事業(yè)、營造健康的老齡社會為前提，2000年從國家層面提出了“第三次國民健康營造對策”，即“健康日本21”計劃?！敖】等毡?1”把減少壯年期的死亡、延長健康壽命、提高生活質量、實現(xiàn)所有居民的身心健康、建立有活力的社會作為計劃目標，包括“營養(yǎng)與飲食、身體活動與運動、休息與精神健康、控制煙酒、牙齒保健和預防糖尿病、循環(huán)系統(tǒng)疾病及癌癥”等九方面的內容，每項內容都有詳盡的健康檢查、指導指南以及目標和評價指標。這樣既順應了民眾提高個人及家庭生活質量的需求，也應對了老齡化社會，以及因生活習慣病(慢性病)為主要疾病構成比帶來的社會服務、醫(yī)療保健成本的增加，有效減輕了社會負擔，提高了勞動生產效率。像這樣基于證據(jù)、價值取向和可用資源而產生的決策就是循證決策，這樣的決策結合了社會、經(jīng)濟發(fā)展和人群的需求，兼顧個人及整體的利益，并充分考慮服務資源的分布，杜絕了主觀臆斷，保證了服務質量和預期目標的實現(xiàn)。

1.2 個體與群體相結合的健康增進活動并以立法的形式得以保障

新的醫(yī)學模式認為疾病的產生不是簡單的病原微生物對人體的侵襲，而是與個人的不良行為和生活方式、環(huán)境因素、人類的生物因素和醫(yī)療保健服務4個方面密切相關。人口健康與社會經(jīng)濟呈互動狀態(tài)，社會經(jīng)濟是影響人口健康的基本因素。為達到“創(chuàng)造一個公正的社會，使人們在各種生活舞臺上，在勞動、學習、閑暇以及家庭中都能享受健康”的健康增進目標，日本在2002年8月又出臺了《健康增進法》，以立法的形式界定了國家、地方政府相關部門、醫(yī)療保險以及國民的責任義務，規(guī)范健康日本21的實行政策、方法與內容，賦予“健康日本21”的法定地位。健康增進的重點放在公共衛(wèi)生政策的制定，從重視以健康體檢為主的二級預防轉向更加重視開展健康教育的一級預防，強調是國民運動，要達到居民意識改變、行為改變、健康增強的目標，需要行政機關、專家、地方、家庭、學校、單位、企業(yè)、保險部門、非營利組織、媒體等全社會協(xié)力營造支持性環(huán)境?！皣褚υ鲞M自己的健康，國家、地方政府、保健和醫(yī)療機構及其相關部門要相互聯(lián)系與合作，對國民的健康增進提供支援”。為推進信息的提供，除開展健康教育外，《健康增進法》規(guī)定食品行業(yè)要提供食品的營養(yǎng)標準，在日逗留期間我們也看到所有出售的食品標有營養(yǎng)成分，快餐館的菜單上各種食品均有熱卡含量標識。為預防生活方式疾病，除現(xiàn)有的母子保健外，《健康增進法》規(guī)定成年人每年可以享受一次免費的健康檢查和服務，由從業(yè)者所在單位和居民所在市、町、村政府負責組織實施。通過環(huán)環(huán)相連的母子保健、學校保健、工作場所保健、老人保健、醫(yī)療保險來推進終身保健，以立法的方式保證了各類健康增進項目的實施有法可依、有章可循。通過個體與群體相結合的健康增進活動，強化了公共衛(wèi)生應發(fā)揮的作用，真正把“預防為主”落在了實處。

1.3 目標明晰可操作性強，便于評價，有望收到實效

“健康日本21行動計劃”的特色在于目標明晰。既有特定生理參數(shù)評價指標的目標值，又不僅僅局限于醫(yī)療保健活動，更重視整體化生活習慣、行為改變的目標值，引入了居民參與的概念。在每個重點領域設立目標值，分為個人行動目標、社會支持體系目標和健康改善的數(shù)值目標三類。對實施效果的評價同樣也是強調在現(xiàn)有基礎上人群知識態(tài)度、行為、身體指標等整體狀況的改善。如“營養(yǎng)與飲食”部分的目標包含“營養(yǎng)成分的合理攝取、知識態(tài)度行為的改變和好的環(huán)境提供”3方面內容，每一方面細分為若干條目，每一條目下再明確具體的評價內容和標準。這樣的行動計劃思路清晰，重點突出，布局嚴謹，設計慎密，目標清晰，便于操作和評價，有利于形成以居民為中心、以社區(qū)為基礎的協(xié)力集團，達到積極提升公眾自我保健意識和能力、增進健康的期望目標。

1.4 整合社會資源，在協(xié)力邁向目標的進程中達到“多嬴”

威脅人類健康的因素不僅來自人體內部結構和功能的改變，更重要的是來自人們自身行為、生活方式的改變和生活環(huán)境、生產環(huán)境的污染。因此疾病的預防也必須由單純的生理預防擴大到社會心理預防，以防病與保健為基本任務，以提高生命質量和人口素質為最終目標。要降低或消除致病的危險因素，除政府部門外，還需要企業(yè)、社會尤其是民眾的參與和行動。在某些情況下，政府的作用是有限的，非政府組織的參與可以起到政府起不到的作用。推動政府與非政府組織的合作，引導、支持民眾的參與是做好公共衛(wèi)生工作的必由之路。日本的預防保健部門深諳此道，他們利用宣傳廣告畫形象直觀地向公眾闡明，公共衛(wèi)生工作涉及每個人的健康與利益，必須全社會參與，“官、學、民”結合。公共管理與服務的主渠道—政府“官”方，國家層面的預防保健由厚生勞動省(嬰幼兒保健、母子保健、成人保健、產業(yè)保健、老年保健)和文部省(學校保健)負責。從中央到地方不僅有實施健康管理的組織和機構，還有方便利用的隸屬國家或非政府機構的體檢機構具體承擔健康檢查和服務，針對檢查結果進行健康教育、咨詢、治療等積極的干預。比如厚生勞動省制定政策、明確職責、統(tǒng)籌協(xié)調;47個都道府縣設有保健福利部、保健所，負責轄區(qū)規(guī)劃、培訓、監(jiān)督、指導、評估;市町村設有健康推進課、保健中心，負責檢查咨詢等相關事宜的安排，具體保健工作則由保健中心承擔。國立性學術機構“學”在其中承擔信息、技術、培訓等技術支持性服務。一些有實力的非政府機構踴躍參與各類保健項目。真正把諸如“政府主導、社會動員、多部門配合、聯(lián)合非政府組織、群眾參與”等項目組織管理原則沒有停留在紙上成為套話，而是變?yōu)樾袆硬⒆黾氉鰧崱?/p>

1.5 宣傳和服務貼近群眾，以服務對象為中心的理念融會貫通在所有環(huán)節(jié)

健康教育本身就是最重要的預防保健措施，可以啟蒙健康知識，提高健康意識，幫助改變不健康行為，促進健康生活方式和行為的建立。與國內健康教育相比，日本的健康教育內容上更具體、生動、實用，形式上更多樣、直觀、樸實、平易近人，無居高臨下的口號和官腔。每個部門、機構公諸于眾的理念(也可以說是宗旨)淳樸、平實，親和性強。靜岡縣政府的理念是“富國有徳の理想郷”，其下轄的健康福祉部的理念是“充滿朝氣與笑臉的社會”，靜岡縣預防醫(yī)學協(xié)會的理念是“保護大家的健康”。宣傳材料的選材環(huán)保，尤其是強調實用性、一物多用，把知識要點、關鍵信息印制成文件夾、日歷等，圖文并茂，制作精美，令人不忍丟棄，在使用中反復瀏覽，強化了記憶。政府、保健機構、學校、社區(qū)、企業(yè)、媒體配合將健康教育滲透到日常生活中，機構、超市、商場還電視節(jié)目中，關于健康生活方式的宣傳隨處可見。

在考察期間，做為專業(yè)技術人員兼管理者，本人更關注在公共服務項目實施前能做什么?在實施過程中怎么做好?本次考察學習感觸最深的就是將人性化、個性化的優(yōu)質服務融會貫通在健康檢查的管理和服務的所有細節(jié)中。在菊川市小笠保健中心我們觀摩了靜岡預防醫(yī)學協(xié)會為社區(qū)居民開展的防癌檢查外展服務。一個完整的流程是市町村保健中心與預防醫(yī)學會預約、確定體檢的具體時間后，將體檢表郵寄給居民填寫，然后按通知確定的時間前往保健中心接受檢查，檢查結果和咨詢指導意見隨后反饋對象。在體檢現(xiàn)場，我們看到每一位被檢者手中持有一份清楚標有序號和內容的檢查流程圖，共有確認檢查、交費、采血、乳房觸診、儀器檢查、婦科、胃腸、胸部等15項內容。在保健中心的接診廳里，見到與流程圖序號一致的接待區(qū)域和態(tài)度溫婉的服務提供者，每一接待區(qū)域有標著序號的椅子供服務對象使用。如體檢流程圖第⑤項內容是“采血”，在接診廳的一端同樣有一個⑤“采血”的醒目標識，工作臺前順序擺放著4～5把椅子，每把椅子的靠背上依次貼有采血①、采血②、采血③等字樣，整個檢查過程井然有序，受檢者(即使是文化不高)可以非常容易地按流程順序完成所有檢查。其他諸如采血結束時退出針后使用止血貼而不是國內常用的棉簽或棉球，方便了對象肢體自由活動。在磐田市綜合福利中心，各樓層采取類似國內的便民中心的開放式服務，如遇服務對象需要較長時間咨詢時，利用走廊的盡頭單獨交流并用屏風營造出一個私密空間;2樓殘障福祉課專門設有啞語翻譯室。除每層樓設有標識外，樓層間同樣也設有3/2、4/3的標識，凡此種種細節(jié)設置均為服務對象提供了方便。參觀“第二遠州之家”老人特護院，無論硬件設施或活動安排無一不體現(xiàn)針對特殊服務對象的個性化服務。比如建筑的設計要符合特殊標準:以木材為主要材料取其保暖性好，采光好，盡量采用自然光照明，定時釋放臭氧以消除異味;考慮到不讓這些長期入住的老人感覺遠離社會，特意安排志愿者、兒童與老人一起活動;為提高生活樂趣和鍛煉手、眼、腦的協(xié)調性，組織插花、繪畫等活動;一些設計精巧獨到的特殊設備如活動洗澡床等。諸如此類的細節(jié)無一不體現(xiàn)出滿足不同人群的需求，把“以人為本”做到了極致。

2 啟示與思考

人口健康是經(jīng)濟發(fā)展和社會進步的根本目標，也是構建和諧社會的重要基礎。社會轉變、經(jīng)濟轉型帶來的人口轉變、健康轉變和生活方式改變，使我國在短短幾十年完成了從傳染性疾病向慢性病的流行病學模式轉變，慢性病、出生缺陷、殘疾成為影響人口健康的主要問題。我國已進入老齡化社會，人口與健康問題類似日本，但人口基數(shù)大、社會經(jīng)濟發(fā)展水平低于日本，醫(yī)療保障、社會保障還未完全建立、健全，“未富先老”，人口與健康壓力遠比日本更為嚴峻，對公共衛(wèi)生管理與服務的挑戰(zhàn)也更甚于日本。因此更迫切需要完善基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，建立適合我國國情的普惠保健體系，學習、借鑒日本在預防保健方面取得的成功經(jīng)驗，通過科學方法、教育手段和技術創(chuàng)新來完善公共服務體系，保護人群健康。

2.1 完善法律政策體系，加強執(zhí)法監(jiān)督，在做好生殖健康保健的基礎上向老年保健及其他預防保健服務領域拓展

關注民生、服務民生、改善民生是黨和政府“十二五”期間的重點任務，《衛(wèi)生部、財政部、國家人口計劃生育委員會關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》中已明確提出:“通過實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目，明確政府責任，對城鄉(xiāng)居民健康問題實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛(wèi)生服務和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務”。遍及城鄉(xiāng)的人口計生技術服務網(wǎng)絡為“降低人口數(shù)量，提高人口素質”發(fā)揮了重要的技術支撐和保障作用，除繼續(xù)完善生殖健康基本保健服務外，應逐步向老年保健服務方向拓展。理由有三:一是30年的計劃生育/生殖健康技術使技術服務機構具備了開展醫(yī)療保健服務的技能;二是長期尤其是“十一五”期間的投入使縣、鄉(xiāng)計劃生育技術服務機構的房屋、設施具備開展老年保健的初步條件;三是走村入戶的服務使人口計劃生育服務人員與群眾建立了信任。只需整合社會資源，在人員培訓、設備投入等方面稍加培訓，建立、健全管理制度和工作流程、規(guī)范，引入外部的監(jiān)督機制，即可開展工作。盡管我們已經(jīng)有了很多的法律或條例，但為確保實施的預防保健服務項目收到實效，有必要學習日本的經(jīng)驗，完善法律政策體系，加強法律宣傳和執(zhí)法監(jiān)督。出臺類似《健康增進法》，明確中央、地方，各級地方政府和部門的責任，明確相關政策及保障措施，明晰規(guī)劃目標，使預防保健措施有章可循，依法實施。在加強法制建設的同時，加強法律宣傳和執(zhí)法檢查，提高社會對公共衛(wèi)生法律的認識，增加居民和社會對法律的依從性，加大監(jiān)督檢查力度，使公共管理做到“有法必依，違法必究”，讓“預防為主”的方針得以落實。

2.2 建設循證決策支持體系，用科學證據(jù)來制定和執(zhí)行有關項目

“十二五”國家人口計生委提出“要綜合運用法律、經(jīng)濟、科技、教育、行政等方式，提高人口社會管理和公共服務能力，形成有利于人口均衡發(fā)展的社會管理與公共服務體系”。一個高效可靠科學的公共管理與服務體系的建設首先應建立在循證的基礎上，高度整合來自科學技術、公眾交流、人民健康需求和各種政治意愿。

2.2.1 堅持循證決策的理念 重大公共衛(wèi)生服務項目事關國家大局，也涉及每個人的切身利益，項目設立和決策的正確與否影響巨大。我國現(xiàn)有的決策模式多為專家參與，還未真正走到循證決策。有學者對實施效果未達預期目標的公共衛(wèi)生項目進行分析后認為，引入的干預措施常受習慣思維、權威專家觀點等影響而缺乏足夠的科學證據(jù)是常見的原因之一。循證決策是“用科學推理的原則(包括系統(tǒng)地使用資料和信息系統(tǒng))，合理地應用行為科學的理論及項目計劃的各種模式，設置/制定、執(zhí)行和評估有效的公共衛(wèi)生項目和政策?！币虼嗽谖覈鴽Q策者權利大責任小的體制下，堅持循證決策的理念，用科學證據(jù)來支持決策、制定和執(zhí)行有關項目，可以提高公共衛(wèi)生項目和決策的質量，避免有限的公共衛(wèi)生資源的浪費，預防決策失誤帶來的危害，提高項目的效率和效益。

2.2.2 建立人口健康循證決策支持體系 循證決策的前提是全面了解掌握具體公共衛(wèi)生問題的關鍵信息，包括衛(wèi)生狀況和有關危險因素、受影響的人群、問題的大小和范圍、預防的機會和潛在的受益人群，這些信息的獲得又是建立在充分掌握各種人口和生命科學資料包括出生和死亡記錄、各種疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料、專項健康或疾病問題調查資料和國家人口和健康普查資料等基礎數(shù)據(jù)上。信息、數(shù)據(jù)獲取、整合的能力，實行信息公開化是決策科學的基本依據(jù)。但從我國的實際情況看，現(xiàn)有的各類基礎信息系統(tǒng)準確性和全面性不足，難以獲得以人群為基礎的基本公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)或信息，使循證決策失去了最關鍵的數(shù)據(jù)支持。因此為保證國民人口健康安全，國家有必要加大投入，加強和完善人口健康基本、基礎資料信息體系的建設，營造有利于循證決策的支持體系，保證有足夠的科學證據(jù)來指導決策。

2.2.3 組織開展預防保健科學研究 科學技術是第一生產力，科學技術的發(fā)展促進了公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，開展公共服務必須依靠科學。有必要組織開展人群生殖健康、環(huán)境危險因素的流行病學研究，開展人群、疾病、環(huán)境危險因素暴露的調查和研究，建立以人群為基礎的先天畸形、不良妊娠結局的監(jiān)測，開展醫(yī)學地理信息系統(tǒng)等交叉學科的研究。

2.3 以人為本從細節(jié)做起，向規(guī)范化、精細化、個性化的服務

日本的公共衛(wèi)生項目取得成功的最重要的原因就是把每一細節(jié)都做得盡善盡美?？赡芘c其善于學習和追求完美的國民性以及西方社會輸入的“人人為我、我為人人”的觀念有關。細節(jié)決定成敗，細節(jié)的疏忽影響著效果。提高服務的可接受性可能需要從三方面入手:一是重新審視服務項目，在現(xiàn)有技術規(guī)范的基礎上，形成適宜機構自身運行的標準操作規(guī)程(SOP)，使服務規(guī)范化、精細化、個性化;二是為確保機構和人員按規(guī)范執(zhí)行，需要建立內部、外部監(jiān)測評價制度并真正執(zhí)行;三是調整心態(tài)，接受醫(yī)療服務的對象是人，是與服務提供者同樣的普通人，既不是“上帝”、也不是“被施與者”，本著“將心比心”、“己所不欲，勿施于人”和“人人為我，我為人人”的心態(tài)、按技術規(guī)范服務。同樣，宣傳教育中口號式、居高臨下式、學究式的口吻也該變得平等些、平實些、平易近人些。在一個“修身律己、尊老愛幼、勤勉做事、平實做人，我為人人、人人為我”的社會氛圍中更能把好事做好。

2.4 走出國門，開闊視野，讓做事的人學會做事、做成事

無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，在開展以社區(qū)為基礎、以家庭為中心的預防保健服務項目中均有許多成功的范例值得學習。隨著國家的對外開放，類似本次學習考察的機會也很多，但大多以決策、管理部門人員為主。由于工作性質不同、視角不同，關注點也不同，學習收獲也不同。俗話說“百聞不如一見”，鑒于眾多公共項目最終要落實在技術服務機構和人員身上，相信讓做事的人——項目執(zhí)行機構的技術骨干走出去，身臨其境、耳濡目染的現(xiàn)場感受和收獲會遠勝于聽介紹、看資料，更能把“以人為本”、“以服務對象為中心”的理念具象化，學會從細節(jié)入手，把決策部門規(guī)劃好的“藍圖”按預先的設計一一落實。