江成龍 鄭 蓉 黃曉卉 羅麗娟 周曉艷 胡冬玲 張昌軍

1.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心(十堰，442000);2.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院婦產科

在行體外受精－胚胎移植(IVF－ET)治療的促排卵中，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH－a)的使用可以防止黃體生成素(LH)峰早發(fā)引起的過早排卵和黃素化，提高IVF－ET妊娠率［1］。合適的降調節(jié)方案在于使用最佳劑量的GnRH－a，既能防止取卵前出現(xiàn)內源性LH峰，又不至于因垂體過度抑制引發(fā)卵巢反應不良和黃體功能不全，還能減少藥物不良反應和醫(yī)療費用［2］。目前廣泛用于IVF治療中的GnRH－a有3.75mg和0.1mg兩種針劑，均可用于垂體降調節(jié)。本研究分別采用3種不同劑量長效或短效GnRH－a降調節(jié)治療方案，比較其對IVF－ET結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年1月～2010年12月在本院生殖醫(yī)學中心接受IVF/卵胞漿內單精子注射(ICSI)－ET治療周期的752例患者分為A、B、C 3組，均行長方案控制超促排卵，3組對象不孕原因包括輸卵管性因素、排卵障礙、子宮內膜異位癥、男方因素和不明原因不孕。對象年齡23～46歲，不孕時間1～22年。

1.2 降調節(jié)方案

所有對象均于前次黃體中期開始降調節(jié)。A組304周期應用短效GnRH－a(達必佳，德國輝凌公司)0.05mg/d降調節(jié)至注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)日;B組218周期應用達必佳0.1mg/日注射10～14d改為0.05mg/d，降調節(jié)至注射hCG日;C組230周期應用長效GnRH－a(達菲林，博福益普生公司)1.25mg單次注射。

1.3 超促排卵及IVF

降調節(jié)達標后于月經第5～10天開始每日肌注基因重組卵泡刺激素(rhFSH，Serono公司)或尿絕經期促性腺激素(HMG，麗珠公司)150～225 U促排卵［降調節(jié)達標標準:促性腺激素(Gn)啟動日E2＜146pmol/L，LH ＜5 U/L，內膜厚度 ＜5mm，雙側卵巢竇卵泡平均直徑＜5mm］。當至少有2個卵泡直徑達18mm時停用rhFSH或HMG。當日晚9時注射hCG(麗珠公司)5 000～10 000U，34～36h后陰道超聲引導下經陰道穿刺取卵，行IVF/ICSI，于取卵后72h選取優(yōu)質胚胎2～3枚移植。移植后肌注黃體酮(浙江仙崌制藥生產)40～80mg/d支持黃體功能，必要時添加hCG 2 000U，1次/3d，共3次。移植后16d化驗血、尿hCG，移植后4周行B超檢查，宮腔內見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。

1.4 內分泌激素測定

采集 Gn 日、hCG 日(d0)、d2、d4、d9 肘靜脈血5ml，離心后取上清液，化學發(fā)光法測雌二醇(E2)、孕酮(P)和LH水平，試劑(美國貝克曼公司)批內及批間差異＜10%。

1.5 統(tǒng)計學分析

數據輸入SPSS13.0，計量資料采用單因素方差分析，計數資料采用卡方分析。

2 結果

2.1 一般情況

3組對象年齡、不孕時間、體重指數(BMI)、不孕原因分布比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 3組對象一般情況比較

2.2 促排卵參數及妊娠結局

降調時間(開始降調至Gn啟動時間)B組長于C組(P＜0.05)，C 組長于 A 組(P ＜0.05)。Gn使用時間C組長于B組(P＜0.05)，B組長于A組(P＜0.05)。Gn總量、總受精率C組多于和高于A、B兩組(P＜0.05)。優(yōu)胚率 B組高于 A、C組(P＜0.05)。臨床妊娠率B、C兩組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，但均高于 A 組(P ＜0.05)。多胎率、流產率、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率3組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。黃體支持方案C組加用hCG支持黃體的患者比率顯著高于A、B兩組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 3組對象促排卵參數及妊娠結局比較

2.3 激素水平比較

Gn日LH、P水平A組高于B、C組(P＜0.05)，Gn日E2、d0 LH、d2 E2A 組高于B 組(P ＜0.05)，B組高于C 組(P ＜0.05)。d0 E2、d4 E2、d9 E2A、B 兩組高于C 組(P ＜0.05);d0 P、d2 LH 、d4 LH A、B 兩組低于 C 組(P ＜0.05);d2 P、d4 P、d9 P、d9 LH 3組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 3組對象激素水平比較

*與B組比較P＜0.05 #與C組比較P＜0.05 $與A組比較P＜0.05

3 討論

黃體中期使用GnRH－a進行垂體降調節(jié)促排卵成為IVF－ET的主要促排卵方案之一。GnRH－a通過占據并內移垂體細胞表面的GnRH受體使得垂體細胞表面GnRH受體明顯丟失并得不到補充，不能與內源性或外源性GnRH進一步發(fā)生反應，導致垂體的Gn分泌顯著減少，10～14d后即可達到降調節(jié)作用。在此基礎上給予外源性Gn促排卵，使卵泡的發(fā)育基本上受外源性Gn的控制，改善卵泡發(fā)育的同步化，同時避免了過高的內源性LH水平或不適宜的LH峰，提高卵子的質量，改善妊娠結局。但對GnRH－a的使用劑量、時間、Gn啟動時間仍然存在爭議。

醋酸曲普瑞林為GnRH－a的主要成份，劑型有長效和短效兩種，短效曲普瑞林為非控釋制劑(0.1mg/支)，皮下注射后其生物有效性可持續(xù)24h。需要連續(xù)注射以維持藥效，而長效曲普瑞林為緩釋劑型，藥物可有規(guī)律地均勻釋放28d，用于超排卵長方案均有滿意的垂體降調節(jié)效果。

盡管降調節(jié)達標的標準不統(tǒng)一。Yaman等［3］研究結果提示血E2＜40 pg/ml(146pmol/L)、內膜厚度5.8mm為垂體降調節(jié)標準的敏感性為91.2%，特異性為33.3%。本研究中3組對象開始給予Gn促排卵時均達到垂體降調節(jié)標準，但B組降調節(jié)時間最長，C組次之，A組最短。從Gn啟動日的激素水平來看，C組E2水平最低，B組次之，A組最高，B、C兩組的LH均顯著低于A組，可見B、C兩組降調節(jié)更徹底，而且整個卵泡期及黃體期C組E2均顯著低于A、B兩組，可以看出C組對垂體的抑制程度更大，因而所需Gn時間和劑量相應增加。A、B兩組Gn總量沒有顯著差異，可能與B組患者Gn啟動時間延遲有關。馬黔紅等［4］研究認為在長方案降調節(jié)促排卵中延遲Gn啟動可以減少Gn用量。B組患者GnRH－a的劑量最多，理論上Gn用量會最多，但實際上B組Gn啟動前的降調節(jié)時間最長，很多患者Gn啟動時間在月經的第8～10天，因而留給卵巢更多時間恢復對Gn的反應，減少了Gn用量。

3組患者的獲卵數、MII卵數、受精方式差異均無統(tǒng)計學意義，C組受精率高于A和B組 ，優(yōu)質胚胎率B組高于A和C組，但是臨床妊娠率B和C組高于A組。影響IVF－ET妊娠率的重要因素是胚胎質量和子宮內膜容受性。B組較高的妊娠率與其較高的優(yōu)胚率相關。控制性促排卵過程中過高的E2可能損害內膜對胚胎的容受性，低E2水平更有利于胚胎著床，Ma等［5］研究發(fā)現(xiàn)，子宮內膜種植窗期在低雌激素水平開放時間延長，而高雌激素水平則顯著縮短種植窗期，認為雌激素是影響種植窗期子宮內膜容受性的關鍵性因素。本研究中C組E2始終處于較低狀態(tài)，因此C組患者盡管優(yōu)胚率與A組相當，但仍然獲得較理想的妊娠率。文獻［6］報道，1.25mg單次注射長效達菲林的妊娠率(49%)顯著高于0.05mg/d(38%)和0.1mg/d至 Gn啟動日改為0.05mg/d(36%)，與本研究有相似之處，也有不同，該文C組患者——相當于本文B組患者獲得相對較低的妊娠率可能與Gn啟動時間有關。另有報道認為達必佳0.1 mg/d×14d降調節(jié)效果比0.05mg/d好，兩種降調節(jié)時間分別為 13.7 ±0.6d和11.5 ± 6.5d，臨床妊娠率為 44.21% 和 37.95%［7］。而孫海翔［2］采用常規(guī) GnRH－a 0.1mg/d 降調節(jié)14d再啟動促排卵取得更高的臨床妊娠率，可見只有達到充分降調，促排卵過程中各卵泡之間才能實現(xiàn)更好的同步發(fā)育，內膜的發(fā)育亦能達到更好的同步性，同時適當延長Gn啟動時間可以減少外源Gn使用。本研究中B組降調節(jié)時間顯著長于A組，在短效GnRHa降調節(jié)時采用增加降調節(jié)時間，延緩Gn啟動時間可以改善IVF－ET妊娠率。

3組患者OHSS發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。考慮到C組垂體抑制程度相對較高，更多的患者(43.9%)在黃體期加用hCG支持黃體，但并沒有增加OHSS發(fā)生率。長效緩釋型GnRH－a標準劑量為3.75mg(如達必佳)，這一劑量設計主要用于治療子宮內膜異位癥、激素依賴型癌癥及子宮肌瘤，但是在輔助生殖技術中，全量(3.75mg)甚至半量(1.875mg)長效GnRH－a顯著增加促排卵中Gn的使用時間和劑量，增加患者經濟負擔已為多項研究所證實［8］。1.25mg長效GnRH－a是一種安全有效的垂體降調節(jié)方法，較之半量、全量更有利于卵子、胚胎質量和著床。長效達菲林經肌內注射后，首先經過一個初始的釋放階段，隨后進入均勻釋放階段，持續(xù)釋放28d，血藥濃度較穩(wěn)定;長效達菲林能持續(xù)占據Gn-RH受體，與短效制劑相比對垂體的抑制作用更強且持久，不會出現(xiàn)LH水平波動和過高的情況。meta分析顯示，使用長效或短效GnRH－a對臨床結果無顯著影響，但GnRH－a的用量增加，使用時間延長［9］。在本研究中從卵泡期到黃體期，C組患者的E2水平均低于A、B組患者(盡管C組更多患者加用hCG支持黃體)，說明長效GnRHa對垂體的抑制程度更高，垂體恢復對GnRH反應的時間更長，因此在黃體期可能需要加用hCG支持黃體，但是較使用短效GnRH－a的A、B組相比仍然獲得50%的臨床妊娠率。長效GnRH－a制劑由于其自身的特點，1/3全量即可達到滿意的降調節(jié)效果并取得相對滿意的臨床妊娠率，但仍有垂體抑制程度過高，增加Gn用量的不足，是否可以通過延遲Gn啟動時間而克服，有待更進一步的研究。

1 曹云霞，徐千花.垂體降調節(jié)在控制性超排卵中的應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(10):745－748.

2 孫海翔.長方案中有關垂體降調節(jié)問題的討論［J］.生殖醫(yī)學雜志，2008，17(6):407.

3 Yaman C，Ebner T，Sommergruber M，et al.Three－dimensional endometrial volume estimation as a predictor of pituitary down－regulation in an IVF－embryo transfer programme［J］.Hum Reprod，2000，15(8):1698－1702.

4 馬黔紅，李尚為，黃仲英，等.垂體降調節(jié)后延遲卵巢啟動時間對體外受精－胚胎移植結局的影響［J］.四川大學學報(醫(yī)學版)，2007，38(6):980－983.

5 Ma WG，Song H，Das SK，et al.Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2003，100(5):2963－2968.

6 張春暉，馬從順，張澍琛，等.低劑量長、短效達菲林在控制性超促排卵中的療效比較［J］.生殖與避孕，2010，30(2):105－108.

7 趙紅巖，孫瑩璞，蘇迎春，等.短效達必佳兩種降調節(jié)方案在控制性超排卵中的效果比較［J］.生殖與避孕，2010，30(1):32－36.

8 李曉紅，武學清，王嵩，等.減量促性腺激素釋放激素激動劑在促超排卵中的應用［J］.生殖醫(yī)學雜志，2003，12(3):146－149.

9 Albuquerque LE，Saconato H，Maciel MC，et al.Depot versus daily administration of GnRH agonist protocols for pituitary desensitization in assisted reproduction cycles:a Cochrane Review［J］.Hum Reprod，2003，18(10):2008－2017.