楊 華 李淑英 馬 哲 賈艷菊

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院(300052)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。從20世紀(jì)50年代以來，剖宮產(chǎn)術(shù)一般均采用子宮下段術(shù)式，子宮下段切口瘢痕妊娠的位置相當(dāng)于宮腔以外的子宮峽部，嚴(yán)格地說是一種特殊部位的異位妊娠。且剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)生率已達(dá)1/1 800～1/2 216，超過宮頸妊娠的發(fā)生率［1］。本文匯總了本院CSP患者的臨床資料，分析CSP的可能發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，探討早期診斷以及治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2006年7月～2011年5月收治的CSP患者137例，年齡33±6歲。既往有1次剖宮產(chǎn)史120例，2次16例，3次1例。距前次剖宮產(chǎn)時間5個月～24年，其中20年以上4例;10～20年25例，5～10年58例;1～5年45例;＜1年5例。人工流產(chǎn)0～12次。

1.2 臨床表現(xiàn)

137例閉經(jīng)39d～16周，除早期妊娠的臨床表現(xiàn)外，其中113例(82.4%)伴有少量不規(guī)則陰道流血，4例(2.9%)伴有下腹隱痛;鉗刮流產(chǎn)術(shù)中大出血3例;藥物流產(chǎn)術(shù)后出血16例;CSP介入治療(未清宮)術(shù)后3個月出血1例。

1.3 診斷

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有停經(jīng)史，血清人絨毛膜促性腺激素(β－h(huán)CG)水平上升，有剖宮產(chǎn)史及超聲檢查結(jié)果可初步診斷，子宮切除術(shù)后病理結(jié)果可明確診斷。

1.3.2 超聲診斷 宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊，孕囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部，孕囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄(1～5mm)或連續(xù)性中斷，彩色多普勒超聲檢查可見孕囊或包塊周圍有豐富高血流和低阻抗指數(shù)。137例中117例術(shù)前診斷明確，20例術(shù)中、術(shù)后出血者通過再次超聲診斷。

1.3.3 β－h(huán)CG 血 β－h(huán)CG水平均高于正常，117例β－h(huán)CG 248～292 102U/L，其中95例(81.19%)血β－h(huán)CG ＞10 000U/L，13例(11.11%)＞100 000 U/L;19例人工流產(chǎn)術(shù)中、后出血者血β－h(huán)CG 105～47 301U/L，其中 3例(15.78%)血 β－h(huán)CG ＞10 000U/L，16 例(84.21%)血 β－h(huán)CG ＜5 000U/L;1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠介入治療后3個月出血者血β－h(huán)CG 2.51U/L。

1.3.4 病理學(xué) 全子宮切除4例及子宮次全切除2例術(shù)后病理均提示:子宮下段(峽部)剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤組織，可有胎盤粘連、植入。

1.4 治療

治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝、腎及凝血功能。本組137例中甲氨蝶呤(MTX)子宮動脈介入治療(UAE)77例，其中介入后清宮64例;MTX保守治療54例，其中清宮31例，清宮術(shù)中出血多行子宮局部病灶切除1例;全子宮切除4例，子宮次全切除2例。

1.4.1 UAE 入選標(biāo)準(zhǔn):超聲提示子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部孕囊或包塊，孕囊或包塊周邊血流豐富、子宮前壁下段肌層厚1～3mm、血β－h(huán)CG＞10 000U/L。方法:雙側(cè)子宮動脈各注入 MTX 50mg+明膠海綿屑100mg+頭孢美唑鈉1g。77例UAE治療者中64例術(shù)后2～5d內(nèi)行清宮手術(shù)(A組)，另13例因術(shù)前超聲提示原剖宮產(chǎn)瘢痕部位肌層厚度＜2mm，而未予清宮(B組)。兩組介入術(shù)后配合口服米非司酮25mg，1次/12h，連用7d。兩組介入術(shù)后48h復(fù)查血β－h(huán)CG下降＞30%，A組于清宮術(shù)后2d復(fù)查血β－h(huán)CG繼續(xù)下降＞30%，于術(shù)后8～14d血β－h(huán)CG下降＞90%;B組血β－h(huán)CG下降＞90%的時間＞14d。兩組治療期間均未發(fā)生大出血。

1.4.2 MTX保守治療 入選標(biāo)準(zhǔn):子宮前壁峽部或既往剖腹產(chǎn)瘢痕部孕囊或包塊，孕囊或包塊周邊血流稍豐富，子宮前壁下段肌層厚度3～5mm、血βhCG＞10 000U/L。分組:C組 MTX 50mg/m2肌內(nèi)注射，隔日1次，連續(xù)5次;D組B超引導(dǎo)下單次局部孕囊注射MTX 50～100mg，均12h后亞葉酸鈣解毒。54例采用MTX保守治療者中31例治療后48h復(fù)查血β－h(huán)CG下降＞30%，超聲提示孕囊或包塊周邊血流不豐富者行清宮術(shù)，其中1例清宮術(shù)中出血＞1 500ml即刻開腹行子宮局部病灶切除術(shù)。13例因治療后48h復(fù)查血β－h(huán)CG下降＜30%，超聲提示孕囊或包塊周邊血流較治療前無明顯變化，進(jìn)行第2療程MTX肌內(nèi)注射，治療前復(fù)查肝腎功能無異常。血β－h(huán)CG下降＞90%的時間C組為10～14d，D組14～20d。MTX保守治療的患者治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4.3 手術(shù)治療 137例中全子宮切除4例，子宮次全切除2例。全子宮切除4例分別為外院藥物流產(chǎn)術(shù)后5h大出血、彌散性血管內(nèi)凝血(D－二聚體14 000ng/ml)，子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部包塊侵蝕膀胱，CSP合并子宮肌瘤、子宮腺肌病，MTX子宮動脈介入治療后清宮術(shù)中大出血。子宮次全切除2例，1例因術(shù)前妊娠68d，明確診斷為CSP，患者要求行絕育術(shù)，故行剖宮取胚+絕育術(shù)，術(shù)后出血 ＞1 000ml，行子宮次全切除;另1例為MTX UAE未清宮，術(shù)后3個月出血。術(shù)后病理報告均為既往剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠組織。

1.5 轉(zhuǎn)歸

137例均治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。除6例子宮切除者外，131例出院后隨訪，血β－h(huán)CG值治療后10～70d降至正常、剖宮產(chǎn)瘢痕部包塊3～10個月消失;130例(99.23%)月經(jīng)復(fù)潮時間為術(shù)后3～10個月，1例隨訪至2011年4月仍無月經(jīng)復(fù)潮，激素6項(xiàng)檢查正常，超聲提示子宮內(nèi)膜極薄(3mm)。

2 討論

2.1 CSP發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素

2.1.1 病因 CSP的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。文獻(xiàn)中很少報道孕中期CSP，幾乎都是在早孕期發(fā)現(xiàn)并終止妊娠［2，3］。CSP不同于宮內(nèi)妊娠伴胎盤低置［4］。妊娠合并胎盤低置特點(diǎn)是妊娠囊位于宮腔內(nèi)、蛻膜基底層缺失同時滋養(yǎng)層組織不同程度地侵入子宮肌層。而CSP是妊娠囊完全被子宮肌層、瘢痕部纖維組織所包繞，與子宮內(nèi)膜分離［5］。受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位最可能的解釋是剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙，受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內(nèi)種植［6］。子宮的其它手術(shù):如刮宮術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、子宮成型術(shù)、宮腔鏡檢查甚至手取胎盤，都可能造成子宮的損傷，致宮腔內(nèi)出現(xiàn)異常的竇道或裂隙［7］。因?yàn)镃SP是妊娠物在早孕期即侵入子宮肌層，較前置胎盤更具危險性。Chazotte等［8］對CSP全子宮切除術(shù)后的病理檢查發(fā)現(xiàn)，絨毛組織不僅穿透肌層而且種植于子宮肌層中。本研究中6例子宮切除術(shù)后病理檢查得到了相同的結(jié)果。Vial等［9］提出，CSP有兩種不同形式:一種是妊娠囊向?qū)m腔方向生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常并發(fā)妊娠中、晚期子宮破裂及危及患者生命的子宮大出血;另一種絨毛植入子宮瘢痕較深、穿透肌層，侵蝕周圍臟器如膀胱、腹腔，其在早孕期即可發(fā)生子宮破裂。本文中有1例妊娠物侵入膀胱。

2.1.2 相關(guān)因素 目前，對于既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)與CSP是否存在相關(guān)性的問題，還不是很明確。Maymon 等［2，10］研究報道，50% ～72% 的 CSP 發(fā)生于有2次以上剖宮產(chǎn)后。Jurkovic等［2］學(xué)者確信，多次剖宮產(chǎn)致子宮受到損傷，是發(fā)生CSP的高危因素。本文中有2次以上剖宮產(chǎn)史者占14.17%，低于國外學(xué)者的報道。

Rotas等［11］研究了剖宮產(chǎn)手術(shù)指征與CSP的關(guān)系，有31.4%的CSP發(fā)生于臀位擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后。至于發(fā)生CSP與前次剖宮產(chǎn)間隔時間的研究還不是很清楚。Seow等［12］研究發(fā)現(xiàn)，有些CSP發(fā)生于剖宮產(chǎn)后數(shù)月，最長為剖宮產(chǎn)后12年。本研究中最短間隔時間為剖宮產(chǎn)后5個月，最長24年。

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn) CSP可以發(fā)生于妊娠5～16周。與一般早孕臨床表現(xiàn)基本相似，可有或無早孕反應(yīng)，部分伴輕度陰道流血及腹痛。本研究中，82.4%的早孕患者伴有少量不規(guī)則流血，其中2.9%伴有下腹隱痛。

2.2.2 診斷 既往剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、β－h(huán)CG水平上升、輔助檢查主要依靠超聲、宮腔鏡、腹腔鏡。超聲是CSP首要的診斷方法，多數(shù)的CSP在早孕期間通過陰道超聲進(jìn)行確診。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］:①宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊;②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部既往剖腹產(chǎn)瘢痕處;③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的距離＜5mm，最薄者僅1～2mm厚度;④彩色多普勒超聲檢查可見妊娠囊周圍有豐富高血流和低阻抗指數(shù);⑤附件區(qū)未見包塊、直腸子宮陷凹無游離液(除外 CSP 破裂)［5］。

磁共振成像(MRI)具有無損傷、多平面成像，組織分辨率高，能清晰顯示孕囊在子宮峽部前壁著床，無完整肌層及內(nèi)膜覆蓋［1］。MRI目前用于超聲檢查不能確診時，因費(fèi)用較高，不作為常規(guī)檢查。

宮腔鏡與腹腔鏡均可用于CSP診斷，但目前多用于治療，在CSP已確診或高度懷疑CSP時，可以選擇應(yīng)用宮腔鏡或腹腔鏡進(jìn)行診斷與治療［1］。

2.2.3 鑒別診斷 CSP主要與進(jìn)行性自發(fā)性流產(chǎn)、宮頸妊娠進(jìn)行鑒別。進(jìn)行性自發(fā)性流產(chǎn)的患者進(jìn)行陰道超聲檢查，可見孕囊位于子宮下段或?qū)m頸部位，彩色多普勒顯示瘢痕部位血流不豐富，相反CSP所在的部位血流豐富，進(jìn)行性自發(fā)性流產(chǎn)的血βhCG呈下降趨勢。宮頸妊娠與CSP在超聲方面的不同是，宮腔內(nèi)無孕囊，孕囊位于宮頸，在膀胱與孕囊種植處之間可見完整的子宮肌層，宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)中陰道流血比CSP多。

2.3 治療

由于發(fā)病率低，CSP病例報道相對較少，對其治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。目前，鑒于CSP高風(fēng)險性(子宮破裂、大出血、危及患者生命)，對CSP的治療強(qiáng)烈推薦早孕期終止妊娠。在子宮有可能發(fā)生破裂之前，將胚胎殺死、去除，保留患者的生育功能。治療方案應(yīng)根據(jù)病情采用個體化治療方案。

2.3.1 藥物保守治療 MTX系統(tǒng)治療異位妊娠已經(jīng)廣泛用于臨床，且療效明確。其對于CSP也同樣有效，主要適用于妊娠8周之內(nèi)，無腹痛，超聲顯示孕囊與膀胱之間肌層厚度＞2mm，既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位血流不豐富、血β－h(huán)CG 5 000～10 000U/L。在進(jìn)行MTX治療之前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能的檢查，簽訂知情同意書(包括治療失敗、在治療期間子宮破裂)。治療分為全身或局部注射，劑量為50mg/m2，根據(jù)血β－h(huán)CG監(jiān)測情況，酌情重復(fù)治療，視療程及劑量配合亞葉酸鈣解毒。Rotas等［11］研究發(fā)現(xiàn)，MTX治療CSP未引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如惡心、口腔潰瘍、脫發(fā)、肺炎等，本文得到了同樣的結(jié)果。

2.3.2 UAE 主要適用于超聲提示孕囊或包塊周圍血流豐富、孕囊與膀胱之間肌層厚度＜2mm、血βhCG＞10 000U/L。根據(jù)介入治療后血β－h(huán)CG監(jiān)測情況及菲薄的子宮肌層厚度酌情進(jìn)行清宮術(shù)。子宮動脈栓塞除用于CSP治療外，止血效果好［1］。

2.4 手術(shù)治療

2.4.1 宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 宮、腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇CSP無急腹癥的病例，要求手術(shù)醫(yī)師微創(chuàng)技術(shù)嫻熟。它的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。如術(shù)中一旦出現(xiàn)難以控制的出血，應(yīng)立即開腹行子宮切除術(shù)。王世閬［1］總結(jié)，宮腔鏡手術(shù)適用于孕囊向?qū)m腔方向生長者，鏡下去除孕囊后，可直視下電凝植入部位的出血點(diǎn)，防止術(shù)后出血。腹腔鏡手術(shù)適用于孕囊向膀胱和腹腔方向生長者，鏡下切開CSP包快，取出孕囊組織，或局部切除，電凝止血并縫合。

2.4.2 經(jīng)腹(或陰道)作瘢痕部位妊娠物局部切除或全(次全)子宮切除術(shù) 開腹子宮病灶切除術(shù)能盡快清除病灶、縫合子宮創(chuàng)面，直視下止血充分，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，不作為常規(guī)治療應(yīng)用。謝洪澤等［14］報告1例經(jīng)陰道瘢痕部位妊娠物局部切除，對CSP血β－h(huán)CG水平高、絨毛活性強(qiáng)、妊娠時間＜3個月、妊娠包塊≤60mm，特別是仍有生育要求的患者，可選擇該治療方法，它的優(yōu)點(diǎn)是止血效果好，可同時修補(bǔ)子宮切口憩室、手術(shù)創(chuàng)傷小。文獻(xiàn)報道，19例CSP中7例行子宮切除術(shù)［1］。本研究中，行子宮切除術(shù)的6例病例(6/137)，是出現(xiàn)了難以控制的出血，危及到患者生命時的治療選擇。由此可以看到，盡管對CSP的診斷得到了廣泛的認(rèn)識，但CSP仍然潛在較為嚴(yán)重的危險。

隨著CSP的臨床發(fā)病率的增多，對該病種的認(rèn)識也在逐步加深，治療更加完善。近年，受各種因素的影響，剖宮產(chǎn)率的增加是一個全球性的問題，由此帶來一系列近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在我們的總結(jié)中，CSP的發(fā)病時間距前次剖宮產(chǎn)的時間為5個月～24年，也就是說，對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的患者應(yīng)警惕CSP的發(fā)生，以及時診斷、盡早終止妊娠，采用個性化治療，指導(dǎo)患者采取長期安全有效的避孕措施。

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