邵益民，王社鋼（上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海200092）

近年來急性腦血管病，尤其是卒中的患病率、死亡率、致殘率均很高，已受到各方面的關(guān)注。其中腦梗死占腦血管病總數(shù)的一半以上，且極易復(fù)發(fā)，常見于老年人。堅(jiān)持針對(duì)病因的科學(xué)用藥、康復(fù)訓(xùn)練、控制危險(xiǎn)因素等的綜合防治，是腦梗死病人有效改善癥狀、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

1 資料和方法

通過上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2009年7月—2010年6月間診斷，并主要用藥是治療腦梗死的處方。利用隨機(jī)函數(shù)“RAND”對(duì)原處方號(hào)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，并按從小到大的順序排列，抽取其中普通門診處方中前800張，神經(jīng)內(nèi)科專病門診處方中前200張。分別對(duì)所抽取處方中主要治療藥物的類型、伴發(fā)病用藥及搭配用藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納及綜合分析。同時(shí)，為確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，對(duì)所抽取的1 000張?zhí)幏桨床∪诵彰⑿詣e、年齡、電話號(hào)碼及醫(yī)?？ㄌ?hào)等相關(guān)信息進(jìn)行匯總，篩除其中為同一病人重復(fù)就診處方，隨機(jī)對(duì)剩余處方中20%的病人進(jìn)行一對(duì)一電話訪談，詳細(xì)了解他們是否因腦梗死疾病還在其他醫(yī)院就醫(yī)，另行統(tǒng)計(jì)在其他醫(yī)院開具的藥品。

2 結(jié) 果

2.1 處方抽樣統(tǒng)計(jì)情況 普通門診處方中：主藥為中成藥的比例數(shù)高于專病門診，有極顯著性差異（P＜0.000 1）；主藥為西藥的比例數(shù)低于專病門診（P＜0.000 1）；含伴發(fā)精神癥狀用藥的比例數(shù)低于專病門診（P＜0.000 1）；含抗高血壓藥的比例數(shù)低于專病門診（P＜0.000 1）；含降血脂藥的比例數(shù)略高于專病門診，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；含抗血小板凝集藥比例數(shù)低于專病門診，有顯著性差異（P＜0.05）；腸溶阿司匹林片的用量與專病門診不同。具體見表1。

表1 2009年7月—2010年6月治療腦梗死處方抽樣統(tǒng)計(jì)情況

2.2 電話訪談結(jié)果 在1 000張?zhí)幏街泻Y除同一病人重復(fù)就診處方后，確認(rèn)實(shí)際就診人員有470人，對(duì)其中的20%即94人進(jìn)行一對(duì)一電話訪談后，得到因該病還在其他醫(yī)院就診人員情況：普通門診有10人，開具的藥品有鹽酸貝那普利片（洛汀新）、苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）、氯沙坦鉀片（科素亞）、纈沙坦膠囊（代文）、厄貝沙坦片（安博維）、鹽酸特拉唑嗪片（馬沙尼）、培哚普利片（雅施達(dá)）、血脂康膠囊、銀杏葉注射液、穩(wěn)心顆粒、銀丹心腦通膠囊、丹紅注射液等。專病門診有4人，開具的藥品有注射用鹽酸甲氯芬酯、銀丹心腦通膠囊、穩(wěn)心顆粒等。

3 分析和討論

3.1 主藥為中、西藥的差別 普通門診主藥為中成藥的處方占60.5%；專病門診主藥為西藥的處方占64.5%，西藥的用量明顯高于普通門診。根據(jù)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南中的要求，主要的治療藥物是西藥，中成藥可以作為輔助用藥［1］。普通門診之所以大量使用中成藥，主要與醫(yī)師和病人都認(rèn)為中成藥副作用小，而且有些中成藥中含有西藥成分，能起到與西藥相近的治療效果有關(guān)。

3.2 伴發(fā)精神癥狀用藥方面 普通門診處方中含有治療伴發(fā)精神癥狀藥物的處方比例為5.88%，在專病門診處方中此比例為28.5%，專病門診明顯高于普通門診。根據(jù)相關(guān)資料顯示，卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常見并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)腦卒中病人PSD的發(fā)生率為23%～76.1%［2］，有抑郁癥狀者較無抑郁癥狀者死亡率高3～4倍［3］。因此早期診斷和積極治療PSD是必要的。普通門診處方中的用藥比例偏低，與臨床醫(yī)師對(duì)PSD的認(rèn)識(shí)水平有關(guān)。

3.3 抗高血壓用藥方面 含抗高血壓藥的處方在普通門診處方中占14.25%，在專病門診占51.5%。中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，收縮壓＞140mm Hg和（或）舒張壓＞90mm Hg［4］。美國(guó)最新高血壓治療指南（JNC7）和ESC／ESH2007指南指出，所有年齡的病人，血壓目標(biāo)值分別低于140／90mm Hg；ESC／ESH2007指南還指出，如果病人能耐受，血壓還可以降得更低。糖尿病、高危／極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等病人血壓應(yīng)低于130／80mm Hg。普通門診的醫(yī)師根據(jù)傳統(tǒng)概念為病人開具降壓藥，而專病門診則從整體上看待高血壓，治療時(shí)綜合考慮臨床情況，使腦梗死合并高血壓等癥狀的病人獲得更佳的治療效果。

3.4 降血脂用藥方面 含降血脂藥的處方在普通門診處方中占2.6%，在專病門診處方中占1.5%，不具有顯著性差異（P＞0.05），而部分病人直接去普通門診開具降血脂藥，是造成專病門診處方數(shù)略低于普通門診的主要原因。

3.5 抗凝藥使用方面 處方中含抗凝藥的處方在普通門診占7.4%，而專病門診占13.0%。在使用劑量上，普通門診以50mg／d腸溶阿司匹林片為主，占79.66%，專病門診均為75mg／d，占20.34%。有研究表明，通過服用阿司匹林預(yù)防缺血性心血管病時(shí)，每天的使用量若低于75mg時(shí)，則療效不明顯［5］。

3.6 電話訪談情況 因腦梗死疾病還在其他醫(yī)院就診病人的人數(shù)，普通門診有10人，專病門診有4人，說明在專病門診就診后病人因該病外出就醫(yī)的人數(shù)有所減少。從開具的藥品來看，專病門診病人在其他醫(yī)院開具的都是本院沒有配備但必須使用的藥品，而為普通門診病人開具的藥品雖然是以本院沒有的抗高血壓藥和降血脂藥為主，但從通用名上可以看出，本院其實(shí)配備了部分不同藥廠生產(chǎn)的通用名相同的替代品。這體現(xiàn)了病人用藥的習(xí)慣及不愿換藥的情況，也從一定程度上反映出病人對(duì)醫(yī)師的信任度不夠，及醫(yī)師對(duì)病人的解釋不夠。

由以上分析可見，普通門診在治療腦梗死疾病臨床用藥方面仍需進(jìn)一步規(guī)范，力求做到合理用藥，臨床醫(yī)師的技術(shù)水平有待提高。同時(shí)，也希望政府相關(guān)部門在公布醫(yī)保藥品目錄前，能夠大力配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人做好充分的告知工作，以增強(qiáng)病人的用藥依從性。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154－160.

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