王 瑛，楊 銘，許麗雯，郁繼忠（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院藥劑科，上海200032）

人口老齡化是21世紀(jì)各個(gè)國(guó)家面臨的共同挑戰(zhàn)。目前，國(guó)際上通常是將年齡≥60歲的老年人口占總?cè)丝诘谋戎兀?0%，或者年齡≥65歲的老年人口占總?cè)丝诘谋戎兀?%作為進(jìn)入老齡社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)正處于快速老齡化階段，2010年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示［1］，年齡≥60歲和≥65歲的人口在總?cè)丝谥兴急戎胤謩e為13.26%和8.87%，與2000年第五次全國(guó)人口普查時(shí)相比，分別上升了2.93%和1.91%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2050年，我國(guó)老年人口總量將超過(guò)4億，全國(guó)老齡化水平達(dá)到30%以上［2］。隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年人的健康醫(yī)療成為社會(huì)極其關(guān)注的問(wèn)題。由于特殊的病理、生理原因，老年人容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADRs）。本文對(duì)老年病人ADRs增多的原因進(jìn)行分析，并提出對(duì)策，以期為老年病人合理用藥提供參考。

1 老年人ADRs的現(xiàn)狀

社會(huì)老齡化程度與人均醫(yī)療費(fèi)用以及社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)人在年齡超過(guò)60歲以后所消耗的醫(yī)藥費(fèi)用占其一生中所有醫(yī)藥費(fèi)的80%以上，且年齡≥65歲的老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求明顯高于年齡＜65歲的各年齡組人群［3］。老年人在使用較多藥物的同時(shí)，出現(xiàn)ADRs的幾率大大增加。近年來(lái)，對(duì)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院ADRs發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人發(fā)生的ADRs例數(shù)占醫(yī)院同期ADRs總例數(shù)比例較高，最低為13.93%，最高達(dá)35.23%［4－6］。

2 老年人ADRs發(fā)生率高的原因

2.1 老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) （1）藥物吸收：老年人的消化功能發(fā)生了許多變化，如胃酸分泌量減少，濃度降低，從而影響某些弱酸、弱堿性藥物的解離及吸收；胃排空的速度減慢，使藥物進(jìn)入小腸時(shí)間延遲，藥物吸收速率降低；胃腸平滑肌、括約肌張力降低，使胃腸蠕動(dòng)減慢，藥物在腸道吸收量增加；肝血流量減少，使部分藥物的首關(guān)消除作用減弱。并且老年人容易受一些藥物，如地高辛、抗生素等的干擾而發(fā)生消化功能障礙，影響藥物吸收。（2）藥物分布：老年人體內(nèi)細(xì)胞含水量降低，脂肪比例增加，血漿蛋白含量下降。脂肪比例增加使親脂性藥物，如苯巴比妥、地西泮等在老年人體內(nèi)的分布容積增大，血藥濃度降低，半衰期延長(zhǎng)，并在脂肪組織內(nèi)蓄積，產(chǎn)生持久作用。血漿蛋白含量下降使蛋白結(jié)合藥物減少，則游離藥物如水楊酸、保泰松的血藥濃度升高，藥效增強(qiáng)，易發(fā)生ADRs，所以老年人的用藥劑量應(yīng)低于普通成年人。（3）藥物代謝：肝臟是藥物代謝的主要器官，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體肝臟重量逐漸減輕，肝血流量減少，肝藥酶活性降低。青年人肝臟重量約占體重的2.5%，而老年人的肝臟重量?jī)H為體重的1.6%，肝血流量可下降45%。因此老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物，如利多卡因、洋地黃毒苷和普萘洛爾時(shí)，藥物代謝減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，易導(dǎo)致藥物蓄積中毒。（4）藥物排泄：大多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸降低，藥物排泄速度減慢，血藥濃度上升，易出現(xiàn)蓄積中毒。

2.2 老年人的藥效學(xué)特點(diǎn) （1）老年人大腦重量減輕，腦血流量減少，高級(jí)神經(jīng)功能減退，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感，特別是在缺氧、發(fā)熱時(shí)更為明顯。（2）由于肝臟合成凝血因子的能力下降，血管病理改變導(dǎo)致止血障礙，因此老年人對(duì)抗凝血藥非常敏感，一般治療劑量即可引起持久的血凝障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。（3）老年人心血管系統(tǒng)與維持水、電解質(zhì)平衡的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定功能減弱，一方面使各種利尿藥與抗高血壓藥的藥理作用增強(qiáng)，另一方面使吩噻嗪類、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥、左旋多巴、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮類和利尿藥等多種藥物引起體位性低血壓。與青壯年相比，老年人的ADRs發(fā)生率高且程度嚴(yán)重。（4）老年人心臟腎上腺素β受體敏感性降低，因此對(duì)β受體激動(dòng)劑與拮抗劑反應(yīng)均減弱。

2.3 老年人多病共存，多藥合用 老年人同時(shí)患有高血壓病、冠心病、腦血管病等多種慢性病的幾率較高，多病共存又導(dǎo)致多藥合用。王慶濤等［7］對(duì)軍隊(duì)10家干休所的離退休干部及家屬做調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年病人平均患病4.45種，最多達(dá)8種，每天平均服藥6.33種，最多者竟達(dá)13種（頓服26片藥片），多藥合用使藥物相互作用發(fā)生率明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，ADRs發(fā)生率與用藥種數(shù)成正比，聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物時(shí)藥物相互作用發(fā)生率為6%，聯(lián)合應(yīng)用5種藥物時(shí)為50%，聯(lián)合應(yīng)用8種藥物時(shí)增至100%。同時(shí)使用5種以下藥物，ADRs的發(fā)生率為4%，6～10種藥物為10%，11～15種藥物為25%，16～20種藥物為54%［8］。此外，多病共存并伴有影響藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的疾病，如肝、腎疾病時(shí)，易發(fā)生藥物蓄積而導(dǎo)致ADRs。

2.4 老年人的用藥依從性 用藥依從性是指病人對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的程度，遵從醫(yī)生的治療計(jì)劃用藥是獲得良好療效的基礎(chǔ)。老年人記憶力減退，視力、聽(tīng)力下降，生活自理能力差，對(duì)自身疾病和治療方法了解不足，常常不遵醫(yī)囑用藥。有的老年人以為久病成良醫(yī)，當(dāng)出現(xiàn)與以往疾病相似的癥狀時(shí)，憑經(jīng)驗(yàn)自行用藥。其實(shí)在疾病的不同階段，結(jié)合老年人多病共存、多藥合用的具體情況，用藥方案往往是不一樣的。老年人除了日常遵醫(yī)囑服藥以外，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查診斷，忌自行加減藥量。

3 防止和減少老年人ADRs的對(duì)策

ADRs的可防范性主要與處方、血藥濃度監(jiān)測(cè)和病人的用藥依從性有關(guān)，因此預(yù)防老年人ADRs的重點(diǎn)是制定合理的用藥方案，采取個(gè)體化治療和提高病人用藥依從性。

3.1 合理用藥 （1）明確用藥目的，按適應(yīng)證用藥 老年人常常同時(shí)服用多種藥物，因此更要分析病情，避免多用、濫用藥物的情況，并非所有的癥狀和慢性病都需要藥物治療。例如，對(duì)失眠、多夢(mèng)的老年人，有的只需要調(diào)節(jié)生活習(xí)慣，晚間不用或少用煙、酒、咖啡、茶，不必服用鎮(zhèn)靜催眠藥，即可改善失眠癥狀。癥狀是診斷疾病的依據(jù)，隨便用藥會(huì)掩蓋癥狀，增加診斷難度，甚至造成誤診。所以在明確診斷之前，最好不要隨便服用鎮(zhèn)痛藥、解痙藥、糖皮質(zhì)激素等藥物。（2）選擇適宜的給藥途徑和劑型 口服給藥是一種簡(jiǎn)單、安全的給藥方法，注射給藥發(fā)生ADRs的幾率較口服給藥高，老年病人大多需要長(zhǎng)期用藥，應(yīng)盡量選擇口服用藥。疾病急性發(fā)作時(shí)可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等給藥途徑。有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時(shí)，可以選用顆粒劑或液體制劑。在病情允許的情況下，建議老年人每天用藥不宜超過(guò)5種。（3）掌握最佳用藥劑量 一般來(lái)說(shuō)，老年人用藥宜酌情減量，一般為成年人劑量的1／2～3／4。例如地西泮成人常用劑量為2片／d（2.5mg／片），睡前服，老年人如連續(xù)服用該劑量，可造成藥物蓄積，產(chǎn)生慢性中毒和成癮，一般只宜服用1片／d。（4）選擇合適用藥時(shí)間 根據(jù)時(shí)辰生物學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)選擇最合適的用藥時(shí)間，有利于達(dá)到最佳療效。糖皮質(zhì)激素一般選擇早上6～8點(diǎn)給藥；胃動(dòng)力藥多潘立酮和西沙必利，降糖藥瑞格列奈、格列齊特等宜餐前30min服藥；降脂藥辛伐他汀等宜晚間服用；鎮(zhèn)靜催眠藥和緩瀉藥應(yīng)在睡前服用；利尿藥應(yīng)在白天服用，以免影響睡眠。（5）科學(xué)停藥 有些疾病無(wú)法根治，需要長(zhǎng)期用藥，一旦停藥癥狀又會(huì)復(fù)發(fā)。有的藥物用藥期間會(huì)出現(xiàn)多種ADRs，如有發(fā)熱、寒顫、皮膚瘙癢、紅斑，以及血壓、呼吸、心率和心律變化等ADRs，應(yīng)及時(shí)停藥。有的藥物驟然停藥后可發(fā)生停藥反應(yīng)或停藥危象，應(yīng)逐漸減量停藥或定期間斷停藥。例如長(zhǎng)期服用普萘洛爾治療心律失常時(shí)，如果突然停藥，可出現(xiàn)反跳性高血壓，心絞痛加劇或激發(fā)心肌梗死，嚴(yán)重者可引起猝死。（6）引導(dǎo)老年人正確對(duì)待新藥 近年來(lái)，治療某些疑難雜癥、慢性疾病的新藥層出不窮，給病人帶來(lái)了希望。但由于新藥在上市后還要經(jīng)歷3～5年的監(jiān)測(cè)期，對(duì)老年人的藥理學(xué)和毒理學(xué)特征尚需大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，與老藥相比安全性還存在一定局限性。老年人往往易受廣告宣傳影響，盲目選用新藥，常導(dǎo)致不良后果。臨床醫(yī)師和藥師有責(zé)任引導(dǎo)老年人正確看待新藥。

3.2 個(gè)體化治療 由于老年人體弱多病，個(gè)體差異大，可參考標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥，然后依據(jù)其反應(yīng)或血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，制定個(gè)體化用藥方案。目前列為常規(guī)血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物有地高辛、胺碘酮、氨茶堿、環(huán)孢素等20多種。另外，以基因組學(xué)為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療還可以根據(jù)病人的遺傳特征制定治療方案，但該方法尚處于基礎(chǔ)研究階段。

3.3 提高老年人的用藥依從性 （1）提供用藥咨詢 醫(yī)院要充分發(fā)揮臨床藥師的作用，為老年人提供用藥咨詢，指導(dǎo)其正確服用藥物，并協(xié)助家屬為老年人建立用藥備忘卡。（2）開(kāi)展健康教育 健康教育能增加老年人的用藥知識(shí)，改善病人的用藥態(tài)度和行為，從而有助于減少ADRs的發(fā)生。在醫(yī)院門診印發(fā)用藥知識(shí)宣傳單和小手冊(cè)是一種簡(jiǎn)單易行的辦法，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹高血壓、高血脂和糖尿病等慢性病的用藥知識(shí)，抗菌藥的合理選擇，哮喘病的藥物治療等。醫(yī)院的臨床藥師還可以主動(dòng)到社區(qū)開(kāi)展用藥專題講座，增加老年人用藥知識(shí)，提高老年人用藥依從性。

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