年 華，馬明華，徐 泯，徐玲玲＊，李 斌

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，上海200437；2.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海200090；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，上海200437）

圍手術(shù)期不合理預(yù)防使用抗菌藥物，不但增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)藥資源，而且加速耐藥菌株產(chǎn)生，使術(shù)后院內(nèi)耐藥菌感染可能性增大［1］。尤其是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的病人，在合理使用中藥和西藥包括抗菌藥物上存在諸多問(wèn)題，如何進(jìn)行有效的干預(yù)值得關(guān)注。為加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則［2］的要求，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院制定了本院圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用實(shí)施細(xì)則，并對(duì)相關(guān)科室開展圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)研究，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 資料來(lái)源 采用單純隨機(jī)抽樣方法，從本院出院病歷中抽取2009年1－6月?lián)衿谑中g(shù)病歷共250份作為對(duì)照組，其中包括本院主要手術(shù)科室，如普外科、乳腺科、骨科、肛腸科、婦科及泌尿外科。同法再取開展干預(yù)工作后2010年1－6月同科室擇期手術(shù)病歷共250份作為干預(yù)組。兩組病人在年齡、病情、手術(shù)方式方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法和內(nèi)容 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)每份病歷建立調(diào)查表，主要內(nèi)容為姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及分類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后用藥名稱及起止時(shí)間、切口愈合及感染情況、血常規(guī)、肝功能和腎功能、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果、抗菌藥物用法用量、藥品不良反應(yīng)（ADRs）、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥物過(guò)敏史等內(nèi)容，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 干預(yù)措施 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知2009［38］》（簡(jiǎn)稱《38號(hào)文》），結(jié)合本院實(shí)際情況制定并更新了《岳陽(yáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定》、《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定及分級(jí)目錄》等文件。制定相關(guān)獎(jiǎng)懲辦法，將其納入醫(yī)療質(zhì)量考核目標(biāo)管理體系。同時(shí)，成立了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組及監(jiān)督工作小組，由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、臨床藥學(xué)室、檢驗(yàn)科共同組成，分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，采取教育培訓(xùn)、監(jiān)督檢查和行政干預(yù)相結(jié)合的手段，對(duì)全院各臨床科室醫(yī)護(hù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行干預(yù)。具體措施：（1）每季度舉辦全院抗菌藥物合理應(yīng)用系列知識(shí)講座，介紹常用抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)；（2）定期在《岳陽(yáng)藥訊》及《院感監(jiān)控簡(jiǎn)報(bào)》上公布本院藥敏結(jié)果及細(xì)菌耐藥情況；（3）臨床藥師參與查房，記錄藥歷，對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)施個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)；（4）臨床藥師融入臨床開展抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，監(jiān)督抗菌藥物合理應(yīng)用并公布點(diǎn)評(píng)報(bào)告；（5）抗菌藥物臨床合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組及監(jiān)督工作小組，定期督查全院各科室在院病歷抗菌藥物使用情況，及時(shí)干預(yù)不合理應(yīng)用情況；（6）定期抽查在院病歷、出院病歷及門診抗菌藥物醫(yī)囑并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)果在院周會(huì)上通報(bào)，反饋至相關(guān)科室。在圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用過(guò)程中，開展事前（知識(shí)培訓(xùn)和藥師查房）、事中（臨床用藥督導(dǎo)）、事后（合理用藥）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

1.4 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《38號(hào)文》及《岳陽(yáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》等文件判斷抗菌藥物的使用是否合理，并制定本院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

合理：（1）有明確用藥指征，嚴(yán)格遵循本院圍手術(shù)期抗菌藥物使用原則；（2）用藥時(shí)間和療程嚴(yán)格遵循原則執(zhí)行，用藥品種上選擇了可以覆蓋手術(shù)部位主要污染菌的頭孢菌素類、青霉素類及喹諾酮類（僅限泌尿外科手術(shù)）等；（3）對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者，選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防G－桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用；（4）對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的時(shí)候，進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染?；竞侠恚海?）術(shù)前預(yù)防用藥在手術(shù)前2h內(nèi)給予；（2）術(shù)后預(yù)防用藥≤3d；（3）術(shù)后預(yù)防用藥未超出該藥說(shuō)明書最高劑量、給藥方式為靜脈滴注，bid。不合理：（1）用藥品種不當(dāng)，不能覆蓋手術(shù)部位主要污染菌，如選擇喹諾酮類作為常規(guī)預(yù)防用藥等；（2）無(wú)理由未選擇第一代、第二代頭孢菌素，而使用第三代或第四代頭孢菌素及更高級(jí)別品種和高價(jià)抗生素作為預(yù)防的；（3）術(shù)前用藥未在0.5～2h內(nèi)給予；（4）術(shù)后預(yù)防用藥＞3d；（5）用法與用量不準(zhǔn)確；（6）配伍不當(dāng)及禁用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間比較 干預(yù)后，術(shù)前未用而術(shù)后用，及術(shù)前＞2h使用抗菌藥物的病例數(shù)明顯減少，術(shù)前0.5～2h用藥病例數(shù)明顯增多（P＜0.01）。干預(yù)后，平均用藥時(shí)間縮短約1.11d（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間比較Table 1 Comparisons of the time when prophylactic use of antibacterials was implemented both before and after interventions

2.2 抗菌藥物品種比較 干預(yù)前使用居前9位的抗菌藥物品種（例次）依次為：頭孢呋辛鈉142、左氧氟沙星80、克林霉素51、頭孢噻肟鈉38、甲硝唑26、美洛西林13、頭孢替安10、頭孢曲松鈉8、林可霉素7。干預(yù)后圍手術(shù)期抗菌藥物使用居前9位的品種（例次）分別為：頭孢唑林鈉150、頭孢呋辛鈉51、青霉素鈉47、克林霉素28、甲硝唑12、頭孢西丁鈉8、美洛西林6、頭孢曲松鈉5、左氧氟沙星3，可見干預(yù)前主要以第二代頭孢菌素、喹諾酮類（左氧氟沙星）、硝基咪唑類（甲硝唑）為主要品種。干預(yù)后以第一代、第二代頭孢菌素（頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉）、頭霉素類、青霉素類及克林霉素為主要品種，較干預(yù)前合理。

2.3 抗菌藥物聯(lián)用比較 干預(yù)前二聯(lián)及二聯(lián)以上用藥情況比較普遍（占48.0%），干預(yù)后圍手術(shù)期抗菌藥物主要以單一用藥為主（76.4%），少數(shù)為二聯(lián)（主要是病情嚴(yán)重病例）且僅占23.6%，無(wú)三聯(lián)用藥，聯(lián)合用藥漸趨合理。

2.4 抗菌藥物合理用藥情況 干預(yù)組圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用率為84.80%（212／250），不合理率為4.8%；對(duì)照組合理使用率為45.20%（113／250），不合理率為42%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P＜0.05）。

2.5 不合理用藥情況分析 干預(yù)后，選藥不當(dāng)、無(wú)指征用藥、術(shù)前不用術(shù)后用等情況較干預(yù)前有明顯好轉(zhuǎn)，但未嚴(yán)格術(shù)前0.5～2h使用，及術(shù)中手術(shù)時(shí)間＞3h時(shí)未追加用藥等問(wèn)題依然存在，且用藥時(shí)間手術(shù)記錄不明確現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。具體見表2。

表2 干預(yù)前后不合理用藥情況比較Table 2 Comparisons of irrational use of antibacterials both before and after interventions［例次（%）］

2.6 住院天數(shù)、藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用比較 與對(duì)照組相比，干預(yù)組病人住院時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用及比例都有顯著降低（P＜0.05），詳見表3。

表3 干預(yù)前后病人住院天數(shù)及費(fèi)用比較Table 3 Comparisons of the duration of hospitalization and medical costs both before and after interventions（n＝250）

2.7 預(yù)防用藥效果 手術(shù)部位及其他部位感染情況：清潔切口手術(shù)兩組均未發(fā)生手術(shù)部位及其他部位感染；清潔－污染切口手術(shù)對(duì)照組發(fā)生切口感染1例，干預(yù)組無(wú)感染病例，兩組比較無(wú)顯著性差異。干預(yù)組與對(duì)照組均未發(fā)生器官及腔隙感染。

3 討 論

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《38號(hào)文》規(guī)定，圍手術(shù)期預(yù)防用抗生素時(shí)間不宜超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。術(shù)后用藥目的是將切口部位殘留的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖與擴(kuò)散。考慮到本院臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣、手術(shù)操作的無(wú)菌環(huán)境、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)的特點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際情況來(lái)判定用藥是否合理。預(yù)防用藥不合理的原因主要是本院外科醫(yī)師為防止感染，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素至病人臨床癥狀和相關(guān)檢驗(yàn)達(dá)到正常，擔(dān)心短時(shí)使用后發(fā)生嚴(yán)重感染，進(jìn)而引起醫(yī)患糾紛。事實(shí)證明術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，而且增加二重感染及相關(guān)院內(nèi)感染的發(fā)生率。因此控制術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間將是本院下一步圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的主要環(huán)節(jié)。

圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無(wú)易感因素等考慮［2］。作為一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，本院外科系統(tǒng)手術(shù)主要包括膽道手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腹外疝氣手術(shù)、乳腺手術(shù)、骨科手術(shù)（骨折、脊柱手術(shù)）、肛腸科手術(shù)（痔瘡）及婦科手術(shù)等。常見手術(shù)感染病原菌是葡萄球菌（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)保證在細(xì)菌污染之前切口組織已有有效抗菌濃度，有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后4h。經(jīng)過(guò)本院強(qiáng)化干預(yù)后，臨床醫(yī)師已基本掌握術(shù)前0.5～2h的用藥原則，術(shù)前規(guī)范預(yù)防用藥比例顯著提高。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分肛腸科手術(shù)（如外痔手術(shù)），預(yù)防用藥選擇左氧氟沙星，屬于不合理選擇藥品，經(jīng)過(guò)臨床藥師與科主任的溝通干預(yù)后有明顯好轉(zhuǎn)。還有骨科清潔手術(shù)（如骨折內(nèi)固定取出），手術(shù)野無(wú)污染，原則上無(wú)需預(yù)防用藥，屬無(wú)指征用藥。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例預(yù)防用藥劑量偏大，如頭孢呋辛鈉3g／次，bid（常規(guī)為0.75～1.5g／d，tid）；頭孢替安3g／次，bid（常規(guī)為1～2g／d，分2～4次給藥）。臨床藥師應(yīng)針對(duì)臨床醫(yī)師給藥劑量與方式加大培訓(xùn)力度。干預(yù)后仍有13.55%和1.94%的病例選用青霉素鈉或美洛西林作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥實(shí)屬不妥，主要是心內(nèi)科、乳腺科和中醫(yī)外科部分手術(shù)。青霉素類易引起過(guò)敏反應(yīng)特別是過(guò)敏性休克，因此《38號(hào)文》中未將青霉素類列入可選擇預(yù)防用藥類。本院醫(yī)師今后應(yīng)注意。

用藥干預(yù)不僅在合理用藥方面有明顯成效，圍手術(shù)期選擇抗菌藥物主要以第一代、第二代頭孢菌素為主，盡量避免使用不良反應(yīng)較多的氨基糖苷類、喹諾酮類等，單藥用藥率明顯提高，用藥時(shí)間明顯縮短等。而且，在降低抗菌藥物費(fèi)用的同時(shí)，也降低了其他醫(yī)療費(fèi)用。這對(duì)目前杜絕醫(yī)保資源浪費(fèi)，合理配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有著十分重要的作用［3］。

［1］ 黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（4）：7－8.

Li ZhanLiang.Prophylactic utilization of antibacterials during perioperative period［J］.J Med Res，2007，36（4）：7－8.In Chinese.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594－1596.

Branch of Surgery，Chinese Medical Association，Editorial Committee of Chinese Journal of Surgery.Guidelines for prophylactic utilization of antibacterials during perioperative period［J］.Chin J Surg，2006，44（23）：1594－1596.In Chinese.

［3］ 張永佳，王慧菁，時(shí)扣榮，等.上海市第七人民醫(yī)院2011年專項(xiàng)整治前后抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11（6）：412－416.

Zhang YongJia，Wang HuiJing，Shi KouRong，et al.Analysis of antibacterials applications before and after special rectification of Shanghai Seventh People’s Hospital in 2011［J］.Pharm Care Res，2011，11（6）：412－416.In Chinese with English abstract.