張 策（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥劑科，大連116027）

2008年大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院正式引入了合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（Prescription Automatic Screening System，PASS），軟件運行3年來，運行狀態(tài)良好，將許多不合理用藥的情況終止于醫(yī)師開具處方的階段［1］。醫(yī)師開具處方時遇到軟件發(fā)出的不合理用藥提示，均能在第一時間對醫(yī)囑進行修正。一些不小心發(fā)送到藥劑科的不合理用藥醫(yī)囑，經(jīng)過藥師與醫(yī)師的及時溝通也得以馬上糾正。大大提高了醫(yī)院整體用藥水平，避免了許多不合理用藥情況的發(fā)生，保障了病人的用藥安全。本文將大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院近3年來，藥師利用合理用藥支持軟件糾正臨床不合理用藥的實踐情況進行總結分析。

1 制度和流程

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院引進PASS以來，利用該軟件系統(tǒng)積極開展合理用藥實踐工作，制定了軟件使用的相關管理制度，并制定了處理不合理用藥醫(yī)囑的流程（見圖1），更好地發(fā)揮了PASS軟件的作用。有些醫(yī)院在引進PASS后，只把它作為一個醫(yī)師處方輔助軟件，并沒有相關的管理規(guī)定，作者認為這樣并不能發(fā)揮出PASS軟件應有的效能，浪費了資源。只有通過合理的配置軟件并加強制度建設，才能使藥師通過合理用藥軟件糾正臨床不合理用藥成為可能。

2 利用軟件干預不合理用藥效果分析

圖2是本院2009和2010年不合理用藥情況修改率的比較結果。由圖2可知，2010年1～4季度不合理用藥醫(yī)囑的修改率比2009年同期均有較大提高，全部達到90%以上。通過藥師的干預，醫(yī)師對合理用藥的重視程度顯著增強，自主修改不合理醫(yī)囑的比例顯著提高。同時，通過應用PASS軟件，加強了藥師對臨床醫(yī)師用藥的干預，對不合理用藥處方堅決不予以發(fā)藥，修正了許多臨床沿襲已久的錯誤用藥，大大改善了全院的用藥環(huán)境，提高了醫(yī)師及藥師的業(yè)務水平［2，3］。

3 不合理用藥情況典型實例

3.1 兒童用藥實例

實例1 阿普唑侖片用于兒童

圖1 不合理用藥情況處理流程Figure 1 The processes of treatment of irrational drug use

圖2 2009年與2010年不合理用藥情況修改率對比圖Figure 2 The rate of correcting irrational drug use in 2009and 2010

問題分析：兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)對阿普唑侖異常敏感，新生兒不易將本品代謝為無活性產(chǎn)物，可持久抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。18歲以下病人的用藥劑量尚未確定，兒童禁用。

實例2 甲羥孕酮片用于兒童

問題分析：雌二醇類藥物易引起兒童早熟，應禁用于＜18歲的兒童和青少年病人。

實例3 阿卡波糖用于兒童

問題分析：對于18歲以下的病人，目前尚缺乏足夠的關于藥物療效及耐受性的資料。

實例4 異維A酸膠丸用于兒童

問題分析：兒童用藥安全性尚不明，口服過量可發(fā)生骨結構的改變，包括兒童骨骺盤早熟融合，應禁用。

實例5 替硝唑用于兒童

問題分析：替硝唑應禁用于12歲以下的兒童病人。

實例6 西咪替丁用于兒童

問題分析：西咪替丁應禁用于＜16歲的兒童和青少年病人。

實例7 辛芩顆粒用于兒童

問題分析：辛芩顆粒應禁用于＜3歲的兒童病人。

實例8 奧曲肽注射液用于兒童

問題分析：奧曲肽不能用于＜18歲的兒童和青少年。

3.2 藥物體外配伍禁忌實例

實例1 阿糖胞苷與普通胰島素配伍使用

問題分析：《400種中西藥注射劑臨床配伍檢索表》指出：注射用阿糖胞苷物理性質(zhì)上與肝素、甲氨蝶呤、胰島素、氟尿嘧啶、苯唑西林鈉（oxacillin sodium）、青霉素和甲潑尼龍（甲基強的松龍）琥珀酸鈉有配伍禁忌。

實例2 維生素C注射液與維生素K1注射液合用

問題分析：維生素K1注射液與苯妥英鈉混合2h后出現(xiàn)顆粒沉淀，與維生素C、維生素B12、右旋糖酐混合易出現(xiàn)渾濁。

實例3 氯化鉀注射液與康艾注射液配伍使用

問題分析：由于中成藥多是傳統(tǒng)中藥的提取物，成分相對復雜，容易與其他藥品產(chǎn)生相互作用，所以《中成藥臨床應用指導原則》強調(diào)，臨床中西藥注射劑聯(lián)用時，應謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，給藥時盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射等），如必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用。

3.3 藥物不合理聯(lián)用實例

實例1 二甲雙胍片與碘普胺注射液同時使用

問題分析：造影劑碘普胺與二甲雙胍合用，可能導致乳酸性酸中毒及急性腎衰竭。

實例2 氯丙嗪注射液與莫西沙星注射液配伍

問題分析：莫西沙星和吩噻嗪類藥物均可延長心臟的QT間期，不應合用。實例3 氯硝西泮片與度洛西汀腸溶膠囊合用問題分析：度洛西汀與中樞神經(jīng)抑制藥合用，可引起精神、運動性障礙惡化。

實例4 西咪替丁與奧硝唑配伍

問題分析：西咪替丁可以加快奧硝唑的消除，因此當使用奧硝唑時應避免使用西咪替丁。

實例5 單硝酸異山梨酯與西地那非片合用

問題分析：西地那非可能抑制磷酸二酯酶，磷酸二酯酶參與環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的代謝降解。有機硝酸鹽類通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP而起作用。有機硝酸鹽類與西地那非合用可明顯增加cGMP，而cGMP增高可導致血壓降得過低。

實例6 氟康唑膠囊和瑞格列奈片合用

問題分析：細胞色素P450超家族（cytochrome P450proteins，CYP）亞族CYP3A4抑制藥（如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、紅霉素、米法地爾等）能抑制瑞格列奈代謝，升高瑞格列奈血藥濃度。

3.4 給藥途徑錯誤實例

實例1 慶大霉素8萬單位靜脈注射

問題分析：慶大霉素有抑制呼吸的作用，不得靜脈推注。慶大霉素允許肌內(nèi)注射、靜脈滴注、鞘內(nèi)、腦室內(nèi)給藥，靜滴時將1次劑量加入到50～200ml 0.9%氯化鈉或5%的葡萄糖注射液中。

實例2 氯磷酸二鈉注射液靜脈注射

問題分析：該藥不可靜脈注射，靜脈注射后可能增加本品的腎毒性，本品應通過稀釋后進行靜脈滴注。配置好的溶液的輸注時間應至少2h。

實例3 硝酸甘油注射液靜脈注射

問題分析：該藥不能直接靜脈推注，靜脈滴注前必須稀釋，用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉徹底混合，不能與其他藥物混合。病人對本藥應答的個體差異大，靜脈滴注無固定的適合劑量，應根據(jù)病人個體的血壓、心率和其他血流動力學參數(shù)來調(diào)整劑量。

實例4 達肝素鈉注射液肌內(nèi)注射

問題分析：此類藥物不能肌內(nèi)注射，否則可導致局部血腫。

實例5 奧沙利鉑注射液靜脈推注

問題分析：奧沙利鉑推薦加入到250～500ml 5%葡萄糖溶液中輸注2～6h，沒有主要毒性出現(xiàn)時，每3周（21d）給藥1次。劑量調(diào)整應以安全性，尤其是神經(jīng)學的安全性為依據(jù)。

實例6 亞甲藍注射液肌內(nèi)注射

問題分析：本品不能皮下或肌內(nèi)注射，否則可引起組織壞死，也不能鞘內(nèi)注射，否則可致癱瘓，應靜脈推注。

綜上所述，將PASS軟件與完善的管理制度相結合，能夠更好地發(fā)揮軟件的作用，也能使臨床藥師更好地利用PASS軟件來糾正臨床醫(yī)師的不合理用藥，延伸了臨床藥師的雙手和大腦，促進了臨床合理用藥［4，5］。

［1］ 郭穗霞，歐陽珊，曾 強.某院PASS監(jiān)測系統(tǒng)不合理住院醫(yī)囑提示情況分析［J］.廣州醫(yī)藥，2011，42（5）：65－67.

Guo HuiXia，Ouyang Shan，Zeng Qiang.Situation of warning irrational medical orders for inpatients by PASS monitoring system in one hospital［J］.Guangzhou Med J，2011，42（5）：65－67.In Chinese.

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