王海波 逯彩虹 周愛玲 高麗彩 李秀娟 閆西紅 徐忠華

解放軍第260醫(yī)院婦產(chǎn)科(石家莊，050041)

輸卵管間質(zhì)部妊娠行腹腔鏡下切開取胚術(shù)40例分析

王海波 逯彩虹 周愛玲 高麗彩 李秀娟 閆西紅 徐忠華

解放軍第260醫(yī)院婦產(chǎn)科(石家莊，050041)

近年來隨著對異位妊娠認(rèn)識及警惕性的提高，以及快速敏感的血β－h(huán)CG檢測和陰道超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸卵管妊娠可以更早更準(zhǔn)確地診斷。臨床上常依據(jù)患者的輸卵管狀態(tài)和生育要求選擇治療方案，對于有生育要求的患者，腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)逐漸成為治療輸卵管妊娠的首選術(shù)式［1］。輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床少見，僅占異位妊娠的2%［2］，由于其位于輸卵管與宮腔的交界，周圍包繞著較厚的肌層組織，早期很少出現(xiàn)癥狀，為腹腔鏡早期保守治療提供了機(jī)會。但由于其周圍血供豐富，術(shù)中切開包塊時出血迅猛，往往會降低手術(shù)的成功率。本院自2006～2009年對40例包塊型輸卵管間質(zhì)部妊娠進(jìn)行了腹腔鏡下保守治療，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

40例患者，年齡25±4歲。初次妊娠6例，余34例均有2次以上妊娠史。經(jīng)產(chǎn)婦10例，其中剖宮產(chǎn)8例，陰道分娩2例，產(chǎn)次1.2±0.4次;有人工流產(chǎn)史28例，流產(chǎn)次數(shù)2.6±1.6次。40例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間48±8.4d。發(fā)生陰道不規(guī)則流血35例，下腹隱痛29例，其中7例行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)絨毛，術(shù)后陰道不規(guī)則流血伴腹痛。婦科檢查:單側(cè)附件壓痛24例，觸及一側(cè)子宮角隆起或附件包塊18例。

1.2 輔助檢查

40例查血 β －h(huán)CG 892.8±680.6 U/L。門診或入院后均行陰道B超檢查，子宮內(nèi)膜厚度1.4±0.6mm，附件區(qū)包塊直徑 3.6 ±1.4cm。B 超檢查結(jié)果:或內(nèi)見囊樣結(jié)構(gòu);或包塊中心可見胎芽樣回聲;或探及卵黃囊結(jié)構(gòu);或查見原始心管搏動，且包塊壁較厚，囊壁周邊血流信號豐富，囊樣結(jié)構(gòu)或包塊遠(yuǎn)離子宮腔線。提示輸卵管間質(zhì)部妊娠19例;探及附件區(qū)不均質(zhì)包塊，周邊欠清晰，提示子宮角妊娠者14例;余均提示異位妊娠。

1.3 診斷結(jié)果

所有患者均在血β－h(huán)CG及陰道B超檢查確診后行腹腔鏡檢查。超聲影像學(xué)診斷為宮底部可見到妊娠囊，包塊位于輸卵管間質(zhì)部近宮角部分，與子宮內(nèi)膜線不連續(xù)，其周圍有或不完全有菲薄肌層包繞，橫斷面觀察子宮橫徑增大，一側(cè)宮角部較對側(cè)宮角膨隆，并可在膨隆的宮角處探及妊娠囊，宮腔內(nèi)可清晰顯示部分內(nèi)膜樣回聲［3］。腹腔鏡診斷為異位妊娠隆起部分靠近宮角，位于圓韌帶上方［4］。

1.4 手術(shù)方法

采用硬膜外加靜脈麻醉，取膀胱截石位，臍中央進(jìn)氣腹針，臍孔下緣縱形切口10mm并置入trocar管，放置30°腹腔鏡，下腹兩側(cè)相應(yīng)部位分別做10、5mm切口，分別置入trocar管，放入手術(shù)器械。經(jīng)陰道置入舉宮器擺動子宮。吸凈盆腔少量積血或液體，全面檢查盆腔、腸管及上腹部，吸出盆腔積血，暴露輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊:表面多呈紫藍(lán)色，血管豐富，圓韌帶位于包塊內(nèi)側(cè)。予垂體后葉素6U加生理鹽水10ml稀釋后分別注入患側(cè)輸卵管系膜、間質(zhì)部妊娠周圍及子宮角部，使妊娠部位系膜、間質(zhì)部基底部及子宮角腫脹，待子宮平滑肌及血管收縮變白后，用單極電凝鉤緩慢地沿輸卵管縱軸作一線性切口，深度直達(dá)胚囊，長度約為包塊直徑的3/4，暴露胚囊組織，用增壓沖吸管沿著胚囊與輸卵管壁間隙左右、前后反復(fù)沖洗，至胚囊組織完整脫出，直視下使用匙鉗將胚胎組織及凝血塊完整取出。在直視下單極或雙極電凝病灶基底部止血。然后根據(jù)創(chuàng)面大小，用2/0可吸收線每隔0.8～1.0cm間斷縫合輸卵管管壁，輸卵管系膜及子宮角預(yù)防性注射甲氨蝶呤50mg，局部給予透明質(zhì)酸鈉防粘連。術(shù)后第3、6d復(fù)查血清β－h(huán)CG，對未恢復(fù)正常水平者每隔7d復(fù)查1次，直至正常。月經(jīng)復(fù)潮干凈后3～7d來院復(fù)診，行輸卵管造影術(shù)，了解輸卵管通暢情況并追蹤術(shù)后妊娠及分娩情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

40例患者38例按預(yù)定手術(shù)完成，2例在胚胎取出后基底部出血，電凝止血困難，縫合輸卵管肌層后觀察10min，局部再次膨大呈紫色，向家屬交待病情后切除妊娠部位及部分子宮角，無中轉(zhuǎn)開腹，均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時間58.4±10.3min，術(shù)中出血66.4±10.8ml。40例患者均在術(shù)后6h進(jìn)流質(zhì)食物并下床活動，自解小便，術(shù)后住院4.4±1.6d，傷口均為甲級愈合。40例患者血清β－h(huán)CG術(shù)后3d均明顯下降 ＞50%，術(shù)后7d下降(90±6)%，10～24d內(nèi)降至正常，β－h(huán)CG水平恢復(fù)正常時間18.8±1.4d，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。全部病例術(shù)后病理報告均與臨床診斷相符。術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間26～45d，中位時間35d。

2.2 術(shù)后隨訪

38例患者中完成隨訪36例，失訪2例。隨訪的36例術(shù)后1個月行輸卵管造影示患側(cè)輸卵管通暢29例，通而不暢4例，不通3例;術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠22例，19例足月分娩。3例患側(cè)輸卵管再次發(fā)生輸卵管妊娠行患側(cè)輸卵管切除術(shù);再次手術(shù)2例子宮角部有輕微大網(wǎng)膜粘連，另1例子宮角部無粘連或缺損。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部由于被子宮肌層包圍，血液供應(yīng)豐富，且有較強(qiáng)的擴(kuò)張能力，基于以上解剖特點，輸卵管間質(zhì)部妊娠的結(jié)局也有其特殊性。首先，妊娠一旦破裂，出血十分兇猛，病死率高達(dá)2.5%［5］。其次妊娠未破裂時可能毫無癥狀，極少數(shù)可孕至16周，為早期診斷及保守治療提供了有利的條件。輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期診斷率明顯提高，一定程度上避免了輸卵管破裂造成大出血而危及生命，同時也為腹腔鏡治療提供了條件。在腹腔鏡技術(shù)開展的早期，輸卵管間質(zhì)部妊娠被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌，近年才開始有腹腔鏡下治療輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)方法的報道［6，7］。本組共實施輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術(shù)40例，手術(shù)成功率達(dá)95%。

總結(jié)本組經(jīng)驗有以下幾點體會:①病例選擇，本術(shù)式適用于有生育要求的育齡婦女，筆者選擇該術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)為，術(shù)前陰道超聲顯示包塊大小直徑＜4cm，胚囊著床于子宮腔外的輸卵管間質(zhì)部，位于子宮角旁，與子宮不相通，其邊緣接近子宮角內(nèi)膜，但并不與之相連?；颊哂袕?qiáng)烈保留輸卵管的要求，術(shù)前告知術(shù)中出血可能較多，術(shù)后易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，知情同意后施術(shù)。②垂體后葉素的應(yīng)用，垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素兩種成分，對平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用?？s宮素特異性受體不僅存在于肌細(xì)胞，也存在羊膜和蛻膜細(xì)胞膜上;垂體后葉素除了對平滑肌有劇烈的收縮作用外，對血管及子宮肌層作用更強(qiáng)［8］，能直接收縮小動脈及毛細(xì)血管，尤其對內(nèi)臟血管，有利于血管破裂處血栓形成而止血。國外Stock等［9］已報道垂體后葉素在開腹的輸卵管妊娠保守性手術(shù)中有十分有效的止血作用。Ugur等［10］也認(rèn)為，垂體后葉素能明顯縮短手術(shù)時間，減少電凝止血。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輸卵管切開術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素止血效果好，保證了手術(shù)的成功率。③術(shù)中止血技巧，垂體后葉素注射按“鼓起來，腫脹白”的原則，注射后使妊娠部位系膜、間質(zhì)部基底部及子宮角腫脹，待子宮平滑肌及血管收縮變白后，再用單極電凝鉤。通過本組觀察，切開包塊一般出血很少，對于絨毛附著處的出血，可在直視下單極或雙極電凝病灶基底部止血。然后根據(jù)創(chuàng)面大小，用2/0可吸收線每隔0.8～1.0cm間斷縫合輸卵管管壁。④線性切口長度，至少達(dá)包塊直徑的3/4，便于暴露胚囊組織并完整取出，防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，同時便于暴露病灶基底部直視下止血，減少盲目鉗夾電凝造成輸卵管的損傷。⑤貫穿“保護(hù)”、果斷切除，由于垂體后葉素的應(yīng)用，加上間斷縫合輸卵管管壁，輸卵管肌層出血均可止住，手術(shù)成功的關(guān)鍵是防止輸卵管管腔囊胚種植處出血可采用電凝止血，根據(jù)出血程度采用最小而達(dá)到止血效果的功率，避免管腔的熱損傷而失去了保守治療的意義［11］，所以手術(shù)中要始終貫穿保護(hù)輸卵管原則。對于創(chuàng)面止血困難的患者，應(yīng)及時果斷的行輸卵管切除，以免出血多而中轉(zhuǎn)開腹，或術(shù)后局部再次出血。本組2例失敗病例均為囊胚附著處創(chuàng)面止血困難而改行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。⑥量力而行，實施該術(shù)式應(yīng)視患者的情況及術(shù)者的技術(shù)水平和熟練程度而定，術(shù)前應(yīng)充分評估施術(shù)條件，如患者的B超檢查包塊的大小(≤4cm)，有無盆腔積血，術(shù)前血 β－h(huán)CG水平＜10 000U/L［12］。對于近子宮角部的間質(zhì)部妊娠，如果妊娠時間＞80d，包塊直徑＞5cm，血β－h(huán)CG水平＞10 000U/L，應(yīng)慎用該術(shù)式，必要時行子宮角楔形切除術(shù)［13］。

總之，腹腔鏡下包塊行輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術(shù)簡便、安全、有效且失血較少，保留了子宮和輸卵管的完整性，維持了卵巢血供，提高了妊娠幾率，可作為終止輸卵管間質(zhì)部妊娠的選擇方法之一。

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2012－07－31

2012－09－25

［責(zé)任編輯:張 璐］