胡健薇，胡敏華，王 靜，石莉紅，楊 麗，唐爭艷

(西安醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，陜西 西安710021，350625094@qq.com)

隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART)的問世，艾滋病的高發(fā)病率和死亡率大大降低，［1］這無疑為 HIV感染者/艾滋病患者帶來了福音。但是由于HAART并不能完全清除病人體內(nèi)的病毒，一旦開始這樣的抗病毒治療，就需要病人長期甚至終生堅持，［2］即需要良好的依從性。Sackett在1976年提出，依從性指的是患者的服藥、飲食、改變生活方式等行為與醫(yī)囑相一致的程度。［3］我國在HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性方面的研究開展較晚，近幾年相關(guān)方面的研究逐漸出現(xiàn)，而國外就HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性的研究開展較早且較為深入廣泛，可為我們進行相關(guān)研究提供資料。

1 依從性在HAART中的必要性及評估方法

1.1 依從性在HAART中的必要性

依從性是確?？共《局委煶晒M行的關(guān)鍵因素。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物已被證明能成功地抑制病毒，增加CD4細(xì)胞計數(shù)，進而提高艾滋病患者的生活質(zhì)量。但是HAART需要依靠患者近乎完美地堅持復(fù)雜的治療方案，才能取得良好效果。目前普遍認(rèn)為，依從性在95%以上才可能取得較理想的近期和遠期臨床治療效果。這遠高于其他慢性病藥物治療依從性(80%)的要求，患者服藥的依從性標(biāo)準(zhǔn)被大大提高。良好的依從性可以減少病毒復(fù)制，降低病毒載量，提高免疫功能，并且減少耐藥情況的出現(xiàn)。然而嚴(yán)格的高依從性水平難以較長時間維持，依從性差是HAAPT中的常見問題。研究表明，即使是短暫的、不定期的藥物中斷都可以導(dǎo)致病毒載量的反彈，并且出現(xiàn)耐藥性。［4－5］

1.2 HAART依從性的評估方法

目前HAART依從性的評定方法還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般依從性的評定指的是某段時間患者的實際用藥量和處方規(guī)定的用藥量之比，但是服藥時間、方法等問題難以考察。依從性測量的方法很多，其中有已經(jīng)驗證和未經(jīng)驗證的，包括自我報告、醫(yī)院或診所記錄、藥房記錄、藥片計數(shù)和電子監(jiān)控系統(tǒng)等。［6］常用方法可以分為主觀方法和客觀方法。

1.2.1 主觀方法:患者自我報告。

這種辦法是指通過訪談或患者自行填寫問卷收集資料。有研究表明，詢問服藥劑量或藥物漏服劑量這種簡單的問題比把各種藥物分開詢問的復(fù)雜問題更能獲得有效的回答。從比較問卷敏感性的角度分析發(fā)現(xiàn)，將視覺評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)和瑞士艾滋病隊列研究依從性問卷(Swiss HIV Cohort Study Adherence Questionnaire，SHCS－ AQ)結(jié)合起來做問卷調(diào)查可將診斷依從性的敏感性提高到60%，這兩個問卷可結(jié)合起來作為臨床日常調(diào)查依從性問卷應(yīng)用。

1.2.2 客觀方法:電子藥盒監(jiān)測、藥片計數(shù)和實驗室檢測。

①電子藥盒監(jiān)測:藥瓶蓋上安置的芯片可以自動記錄開蓋次數(shù)，醫(yī)務(wù)人員可以通過下載芯片中記錄的數(shù)據(jù)了解患者用藥的時間及依從性水平;②藥片計數(shù):由醫(yī)務(wù)人員定期核對計數(shù)病人的剩余藥片并與應(yīng)剩余藥片相比較，了解患者的實際用藥量，以評價其依從性的高低;③實驗室檢測:通過檢測患者血漿中的藥物濃度高低，評價患者藥物治療的依從性水平。還可通過檢測CD4細(xì)胞計數(shù)和病毒載量等反應(yīng)患者治療效果的指標(biāo)來判斷HAART的療效，以此了解患者的依從性水平。

以上的幾種評估依從性的方法各有利弊，可單獨使用也可結(jié)合起來應(yīng)用。更加科學(xué)實用的評估方法還有待繼續(xù)研究和開發(fā)。

2 我國HAART依從性調(diào)查

王紅紅等［7］采用CPCRA(艾滋病社區(qū)臨床研究計劃)用藥依從性自陳式問卷對308例接受HAART治療的HIV感染者/艾滋病患者進行的調(diào)查顯示，平均服藥依從程度為94%，但是其中63例患者依從性較差，占到了總樣本量的20.5%。張旻等［5］對580例進行抗病毒治療的HIV感染者/艾滋病患者以統(tǒng)一的問卷進行訪談，研究結(jié)果顯示，依從性良好者達91.4%。黎燦等［8］運用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對180例HIV感染者/AIDS患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)服藥依從性較好的病患僅占50.54%。由此可見，我國HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性水平尚可，但是不同地區(qū)的調(diào)查結(jié)果差距較大，并且仍有可提高的空間，HIV感染者/艾滋病患者的服藥依從性的問題依然不容輕視。

3 我國HAART依從性的影響因素

影響HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性的因素比較復(fù)雜，并且隨著患者服藥時間的延長等影響因素，還可能出現(xiàn)變化。Ramírez García［3］等認(rèn)為，影響 HIV感染者/艾滋病患者抗病毒治療依從性的因素主要包括個人因素、治療因素、醫(yī)患/護患關(guān)系因素以及疾病因素。國內(nèi)有文獻報道，［5，9］人口學(xué)特征中文化程度、年齡是依從性水平的影響因素，其中文化程度越高依從性水平越好。鐘春波［9］通過對320例艾滋病患者社會人口學(xué)、藥物因素、治療因素等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響依從性的最重要的因素是患者心理狀況，其次是用藥知識、護患關(guān)系及自費用藥。河南省一項對354例患者的調(diào)查研究顯示，不了解用藥的依從性并且不清楚不規(guī)則服藥會帶來最終治療失敗的后果與患者依從性差有關(guān)，而在進行藥物治療期間帶來頭暈、惡心等藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致依從性不高的主要原因。［10］阮克琛對224例患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者是否信任醫(yī)生會很大程度上影響其服藥依從性的好壞。［11］綜合文獻資料發(fā)現(xiàn)，影響我國HIV感染者/艾滋病患者依從性的因素主要有年齡、文化程度、對用藥知識的不理解、是否有提醒服藥的方法、［11］藥物副作用、社會歧視、醫(yī)患關(guān)系、患者心理狀態(tài)等。

4 提高我國HAART依從性的策略

4.1 加強健康教育，提高HIV感染者/艾滋病患者用藥知識

在進行抗病毒藥物治療之前，堅持個性化原則，對HIV感染者/艾滋病患者進行相關(guān)知識的教育。尤其要強調(diào)藥物持續(xù)、規(guī)范使用的重要性，使其具有長期甚至終身服藥的思想準(zhǔn)備。對于藥物帶來的不良反應(yīng)，要讓其了解到大部分是可以緩解的。健康教育的內(nèi)容包括向HIV感染者/艾滋病患者介紹藥物的用法、作用、注意事項、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及應(yīng)對不良反應(yīng)的護理措施等相關(guān)抗病毒藥物知識;加強對出院HIV感染者/艾滋病患者的電話回訪，進行持續(xù)性的用藥知識方面的教育;對HIV感染者/艾滋病患者實施健康管理，加強有關(guān)疾病和用藥的知識宣教、給予個體化的健康指導(dǎo)的方法。

4.2 完善提醒服務(wù)，加強用藥監(jiān)督

有意識地對患者進行服藥的提醒或監(jiān)督可以有效的提高服藥依從性。我國有研究表明，在其調(diào)查的依從性差的患者中，有44%是由于遺忘而造成藥物漏服等依從性差行為的。［5］加強患者的自我提醒或督導(dǎo)患者按時服藥，可以有效解決因為遺忘而造成的依從性不高的問題?？赏ㄟ^在室內(nèi)放置醒目的服藥提醒標(biāo)志來幫助患者避免漏服藥;［12］挑選村醫(yī)、患者家屬、同伴作為督導(dǎo)員，每名督導(dǎo)員對10～15名患者進行服藥監(jiān)督，堅持做到“送藥到手、看服到口、不吃不走、吐了再補”的督導(dǎo)方式。

4.3 構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系，提供社會支持

艾滋病患者進行抗病毒治療是一個長期過程，抗病毒治療的依從性在一定程度上取決于病人和醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)系(尤其是護士)。病患與醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)系越融洽，依從性水平越高。只有醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)患信任度良好，患者才能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑、配合治療工作的開展，從而形成提高依從性的良性循環(huán)。因此，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系能夠提高HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性。具體來講，首先需要醫(yī)務(wù)工作者本著尊重和關(guān)心的態(tài)度為HIV感染者/艾滋病患者進行服務(wù)，在整個治療過程中要注意對患者信息的保密;其次要加強醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，使他們能夠為HIV感染者/艾滋病患者提供專業(yè)可靠的醫(yī)療服務(wù)，可根據(jù)患者的病情變化在國家提供的免費治療方案中作出適當(dāng)調(diào)整，以減輕藥物帶來的不良反應(yīng)。但是，由于艾滋病傳播途徑的特殊性，很多不了解疾病的人對HIV感染者/艾滋病患者貼上“不道德”的標(biāo)簽，引發(fā)對艾滋病患者的歧視，［13］從而導(dǎo)致HIV感染者/艾滋病患者社會支持程度較低。因此，醫(yī)務(wù)工作者在與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系的同時，也要增強患者的社會支持，如進行艾滋病相關(guān)知識宣教，使HIV感染者/艾滋病患者周圍人群了解艾滋病，進而消除歧視。同時要注意對患者家屬的教育，要求家屬提醒、督促患者服藥，充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用。

4.4 加強隨訪

由于患者的服藥依從性會隨著治療時間的延長而下降，因此，建立規(guī)范的隨訪制度十分必要。國家要求的隨訪時間為抗病毒治療后半年內(nèi)隨訪5次，半年后每3個月1次。有研究報道顯示，根據(jù)患者情況及時調(diào)整隨訪時間，將常規(guī)的隨訪次數(shù)適當(dāng)增加，縮短隨訪的間隔時間，給予患者護理干預(yù)，可明顯提高其對于藥物副反應(yīng)的耐受性及服藥依從性。［14］因此，可利用護士家庭探訪及電話回訪的方式，對HIV感染者/艾滋病患者進行健康指導(dǎo)，期間每兩個月家訪一次，并由進行家訪的護士每2周致電HIV感染者/艾滋病患者1次。這樣能大幅度提高HIV感染者/艾滋病患者的服藥依從性。

怎樣降低艾滋病患者的死亡率、提高患者的生活質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別關(guān)注的焦點。2003年以來，免費的艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療在全國推廣進行，患者服藥依從性的問題不可回避。目前，在國內(nèi)關(guān)于患者依從性研究主要是影響因素方面的調(diào)查，然而怎么根據(jù)我國國情及文化背景切實提高患者的服藥依從性的研究較少。這一點應(yīng)當(dāng)是日后醫(yī)務(wù)工作者需要深入探討的地方。

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