徐青松

(第二軍醫(yī)大學法學教研室，上海 200433，qingsongxu@yahoo.com.cn)

1 患者知情同意權在國際醫(yī)療援助中遭遇尷尬

在國際醫(yī)療援助行動中，由于受援助國或地區(qū)往往條件艱苦、環(huán)境危險，加之患者疾病的隨機性高、創(chuàng)傷損害程度大、家屬陪同少、救治時間緊急以及醫(yī)務人員超負荷地工作等諸多因素制約，知情同意權的實施面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。

面對受援助國或地區(qū)急需救治的患者，在時間就是生命的緊急狀態(tài)下，是遵照《赫爾辛基宣言》里的“承認患者本身的主體性，告知獲得同意后實施治療”［1］的倫理觀念進行搶救和治療，還是采取緊急情形下法律賦予醫(yī)生的緊急處置權，打破常規(guī)術前履行告知手續(xù)，在未征得患者同意并簽字的情況下實施堅決果斷、務實高效的緊急救治?對此，醫(yī)療援助者往往處于倫理兩難境地。

2 國際醫(yī)療援助中醫(yī)患關系的獨特性

2.1 醫(yī)患關系的復雜多變性

國際醫(yī)療援助中醫(yī)患關系的情況比較特殊，具有其自身的復雜多變性。就政治而言，它涉及國際組織，甚至可能是多國政府或地區(qū);就部門而言，它涵蓋了完成醫(yī)療援助的所有相關部門;就宗教信仰而言，它是多種宗教信仰交匯融合的一種大型國際交流活動。正因如此，國際醫(yī)療援助行動中能否對患者進行有效救治，它需要聯(lián)合國、國際組織以及相關國政府各部門間的廣泛協(xié)作。這種背景下的醫(yī)患關系往往受援助的性質、患者的數(shù)量、醫(yī)療環(huán)境、有無快速的醫(yī)療救治等諸多因素制約。

2.2 醫(yī)患關系的臨時應急性

相對于其他援助而言，國際醫(yī)療援助周期短、階段性強，當臨時性的援助任務完成后，醫(yī)務人員又將回到原來的工作崗位上繼續(xù)工作。國際醫(yī)療援助中的醫(yī)患關系臨時應急性特點尤為明顯。由于國際醫(yī)療援助救治的大多是小規(guī)模、短時期和臨時性的患者，對疾病較輕的患者診治較簡單，但針對慢性和長期性疾病的診治就變得十分艱難。病情的性質往往決定需治療時間的長短和治療效果是否顯著，一旦患者病情決定需要長期治療，那么患者病情的預后情況不確定性就會增加。

2.3 患者自主選擇權相對弱化

由于國際醫(yī)療援助面對的往往是處在戰(zhàn)爭、自然災難或極度貧困的國家或地區(qū)的急需救治的人群，加之，當?shù)蒯t(yī)療環(huán)境又極為惡劣，醫(yī)療資源和設施極度匱乏，醫(yī)療援助的力量與急需救治的患者需求往往嚴重不相稱。這樣的醫(yī)患關系有可能出現(xiàn)兩種后果:一是醫(yī)務人員充分發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，最大限度救治患者;二是忽視患者知情同意權，只考慮患者近期應急治療，未考慮遠期康復機會，為患者生命質量埋下隱患。

2.4 醫(yī)生和患者的角色在一定條件下可轉換

醫(yī)療援助人員雖然具有相對當?shù)蒯t(yī)療水平較高的醫(yī)療技術水平，但面對受援國或地區(qū)這一完全陌生且復雜的環(huán)境，尤其對于一些當?shù)靥赜械募膊。F(xiàn)代醫(yī)療診治手段不一定奏效，但是當?shù)孛癖娡ㄟ^長期經(jīng)驗總結出的治療方法往往效果比較好。因此，醫(yī)療援助中的特殊環(huán)境使得醫(yī)生和患者的角色在一定條件下可以相互轉換。

3 國際醫(yī)療援助中落實患者知情同意權應注意把握的問題

3.1 人本理念至上

國際醫(yī)療援助除了遵循國際人道主義原則外，還應遵守聯(lián)合國的相關規(guī)定。根據(jù)有關規(guī)定，對所有需要提供醫(yī)療救助的人員，只要是臨床需要和醫(yī)療條件允許，就應一視同仁地給予上述所有人員提供醫(yī)療保障服務。重視人權保護，樹立人本理念，醫(yī)療機構應尊重所有患者隱私、宗教信仰和民族習慣。未經(jīng)本人同意，不得進行HIV檢測和公開結果。［2］如關于對待艾滋病患者，聯(lián)合國醫(yī)療政策規(guī)定，對需要診治的傷病患者或疑似HIV/AIDS伴發(fā)病癥患者，在診斷上采取非強制性、非歧視性的自愿原則，尊重患者知情同意權并保護其隱私。一旦診斷出感染上HIV/AIDS需要轉院診治的病人，可以在轉院申請文件中提示性地注明患者是否有慢性消耗癥狀，但不必寫出HIV檢測結果。［3］

3.2 強化時效救治意識

能否及時有效的救治患者，是對國際醫(yī)療援助成員的根本性考驗。在傷病員多、時間緊迫的緊急情況下，若要在一方根本不具備“知情”后“同意”的條件下，堅持告知患者并獲得其“同意”后再實施治療，實際上往往很有可能損害的是患者真正的生命健康權益。因此，醫(yī)療援助人員應強化時效救治意識，根據(jù)現(xiàn)實特殊情況堅決果斷、務實高效地實施緊急救治，盡可能在第一時間獲取信息、第一時間到達現(xiàn)場、第一時間進行救治，只有在最佳時機進行最適宜的醫(yī)療救援，才能取得最佳診治效果。

3.3 采用人性化的溝通方式

在國際醫(yī)療援助這一特殊場景下，醫(yī)療供需的巨大反差，對醫(yī)務人員落實患者知情權是一種巨大考驗。面對大量需要救治的患者，無論是倫理觀還是法律義務，都在拷問著醫(yī)療援助工作者的“責任心”和“良知”。［4］無論在何種情況下，醫(yī)療援助人員都應本著人道主義原則執(zhí)行好患者的知情同意權。良好的告知需要使用通俗易懂的語言，要恰到好處地向患者告知治療可能出現(xiàn)的風險及各種可能的預后，既讓患者了解，但又不至于加重其心理負擔。

3.4 落實患者知情同意權的評價原則

無論從法律還是倫理角度，知情同意都是保障醫(yī)患關系和諧的基本原則。筆者以為，知情同意書是否簽署并不能用來判斷知情同意實施的效果，獲得有效的知情同意效果才是落實知情同意的真實初衷和意義所在。落實患者知情同意權就是要確?；颊呦碛行畔⒊浞指嬷獧唷⒋_?；颊邔π畔⒌耐耆斫?、確保患者對診療措施的自主選擇和確保知情同意的內容符合倫理與法律原則。［5］在國際醫(yī)療援助這一特定背景下，尤其是當知情同意權與緊急救治權發(fā)生碰撞時，正確的選擇應該也只能是本著生命第一的原則，以簡潔、高效和科學嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度去實施搶救工作，盡可能多地搶救生命，減少傷殘。

［1］湯金洲，郭照江.災害醫(yī)學緊急救治中的倫理沖突［J］.中國醫(yī)學倫理學，2001，14(2):28 －29.

［2］岳增文.維和行動衛(wèi)勤保障特點及應把握的幾個問題［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(1):15.

［3］徐青松.我軍維和衛(wèi)勤保障行動法律問題探析［J］.軍隊政工研究，2012，13(2):91.

［4］林志芳，任保榮.將語言溝通技巧運用于臨床健康教育程序［J］.健康心理學雜志，2000，18(4):376－378.

［5］金霞，梁紅娟，李剛，等.關于醫(yī)療知情同意書使用現(xiàn)狀的倫理學思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(1):130 －131.