周 丹

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610041，zdhs2009@yahoo.cn)

1 告知義務(wù)的道德要求以及其中的倫理難題

在護(hù)理倫理領(lǐng)域，告知義務(wù)的道德要求表現(xiàn)為尊重病人的知情權(quán)。我國法律對此也有相關(guān)規(guī)定，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或家屬介紹病情;《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定:在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢。因此，知情權(quán)應(yīng)受到法律和道德的維護(hù)。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)尊重病人的知情權(quán)，進(jìn)而向病人履行告知義務(wù)，告知其真實(shí)病情。

然而，對于一些心理承受能力差的患者而言，知道自己的真實(shí)病情會導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)病情惡化的后果。此時，護(hù)理人員在履行告知義務(wù)時不得不面對一個倫理難題——是否應(yīng)當(dāng)告知患者其真實(shí)病情?如果答案為“是”，那么上述負(fù)面結(jié)果必然難以避免;如果答案為“否”，那么告知義務(wù)便會滑向名存實(shí)亡的險境。對此，需要立足于紛繁復(fù)雜的實(shí)踐環(huán)境，尋求一種更富張力的倫理觀念，而中國傳統(tǒng)觀念“守經(jīng)達(dá)權(quán)”則提供了一條有益的思路。

2 “守經(jīng)達(dá)權(quán)”及其在履行告知義務(wù)過程中的應(yīng)用

護(hù)理人員對病人的告知義務(wù)根源于護(hù)理倫理。就倫理的本質(zhì)與功效，西方倫理學(xué)界已形成了一種共識性的認(rèn)識，即倫理是在一定的價值觀念下通過道德影響力制約和引導(dǎo)人類行為。如英國倫理學(xué)家羅斯(David Ross)就指出，說一種正當(dāng)?shù)男袨槭亲钫?dāng)?shù)男袨槭菦]有意義的，但說一種正當(dāng)?shù)男袨槭亲詈线m的，或適合于整體境況的，卻很行得通。［1］英國哲學(xué)家羅素(Bertrand Russell)也認(rèn)為“當(dāng)行為者經(jīng)過適當(dāng)?shù)摹⒐乃伎贾?，或者是對發(fā)自沖動的最善的行為稍加思考后判斷一個行為是正當(dāng)?shù)臅r候，這個行為就是道德的”。［2］美國倫理學(xué)家麥金太爾(Alasdair MacIntyre)則指出，道德不具備公度性。［3］此類觀點(diǎn)指向一個共同的認(rèn)識:護(hù)理倫理判斷只能依場合而定，如果要對預(yù)先設(shè)定的評判標(biāo)準(zhǔn)原封不動地照搬，很可能會在實(shí)踐中碰壁。由此，倫理展現(xiàn)出基于一定價值觀念的彈性和嬗變性。筆者認(rèn)為，上述認(rèn)識能夠在“守經(jīng)達(dá)權(quán)”這一中國傳統(tǒng)倫理觀念里得到極佳的歸結(jié)?！敖?jīng)”指的是正道、原則，而“權(quán)”指的是權(quán)變?！笆亟?jīng)”要求堅(jiān)守既定的價值觀念，“達(dá)權(quán)”則提倡根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行變通。價值觀是剛性的道義原則，隨機(jī)應(yīng)變是彈性的行事方針，二者形成一個有機(jī)整體，相互依存，不可分割，體現(xiàn)了倫理在原則性和變通性兩方面的實(shí)質(zhì)要求。

作為護(hù)理倫理研究，對告知義務(wù)的探析依然能夠被納入“守經(jīng)達(dá)權(quán)”的思路之下。就現(xiàn)代護(hù)理倫理學(xué)而言，公認(rèn)的“經(jīng)”——倫理原則有:①尊重原則;②有利原則;③無傷原則;④公正原則。其中，對病人知情權(quán)的尊重歸屬于尊重原則。在尊重原則之下，護(hù)理人員不得無視病人了解自身病情的權(quán)利，而應(yīng)當(dāng)及時告知其病情的最新情況及應(yīng)對方式;另一方面，對病人康復(fù)的促進(jìn)則歸屬于有利原則，在有利原則之下，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)將挽救病人的生命、恢復(fù)病人的健康、為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為自己的神圣使命。如果“尊重病人知情權(quán)”與“幫助病人康復(fù)”兩個價值取向之間無直接關(guān)聯(lián)時，護(hù)理人員必須履行告知義務(wù);但如果向病人告知實(shí)情會影響其身體康復(fù)時，護(hù)理人員則需要仔細(xì)考量利害得失。

根據(jù)程序倫理，在行為方案不相沖突的情況下，應(yīng)該遵循所有道德原則;在行為方案相互沖突不能兩全的情況下，則不遵循相互沖突的道德原則，而遵循更高的道德原則。那么確切說來，如果患者病情并不嚴(yán)重且性格豁達(dá)樂觀，足以承受得知真實(shí)病情之后的負(fù)面心理影響，護(hù)理人員就應(yīng)當(dāng)將尊重原則置于有利原則之上，向病人告知其實(shí)際病況，從而守住“尊重病人知情權(quán)”之“經(jīng)”;如果病人病情嚴(yán)重且心理素質(zhì)較差，不足以承受得知真實(shí)病情之后的負(fù)面影響，護(hù)理人員則應(yīng)當(dāng)將有利原則置于尊重原則之上，向病人隱匿其部分甚至全部實(shí)際病況，從而守住“幫助病人康復(fù)”之“經(jīng)”。這也可使護(hù)理人員根據(jù)實(shí)際的價值需要，靈活地決定是否告訴病人實(shí)情以及告訴到什么程度，從而成就了其當(dāng)達(dá)之“權(quán)”。

就告知義務(wù)的問題，如果說在“守經(jīng)”方面，尊重原則與有利原則已經(jīng)成為大部分護(hù)理人員的共識，那么在“達(dá)權(quán)”方面，某些護(hù)理人員還存在著認(rèn)識誤區(qū)。正如有的學(xué)者指出，護(hù)理倫理應(yīng)當(dāng)基于生命觀念，必須針對年齡、性別、病情各不相同的患者采取不同的心理護(hù)理，從而有效排解患者的煩躁、緊張、悲觀、憂郁等消極情緒。［4］以癌癥患者為例，事實(shí)上，大部分癌癥病人都不能接受自己患病的事實(shí)。林斐、邱彩花［5］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者對病人這一角色的轉(zhuǎn)換都要經(jīng)歷一個復(fù)雜的心理過程，尤其是癌癥患者的心理變化。因此，應(yīng)根據(jù)患者對疾病的認(rèn)識程度、性格特征、心理承受能力、文化程度和患者家屬的意愿靈活應(yīng)對，既不能忽視患者的知情權(quán)，也不能盲目地強(qiáng)調(diào)知情權(quán)。疾病因素里對于病情相對穩(wěn)定，惡性程度低的，維持生命時間長的患者，多提倡告知，使患者坦然面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療;對于惡性程度高及存活率低的患者，如果如實(shí)告知患者，會加重其心理負(fù)擔(dān)，加重病情，多不主張告知。

3 結(jié)論

“守經(jīng)達(dá)權(quán)”以一種充滿張力的姿態(tài)，提供了一條有益的探析思路，使告知義務(wù)的履行過程適應(yīng)于實(shí)踐語境中復(fù)雜多變的價值訴求。在這一思路下，護(hù)理人員需要從“守經(jīng)”和“達(dá)權(quán)”這兩個方面結(jié)合考慮如何履行告知義務(wù)，要根據(jù)程序倫理，依托于實(shí)際的價值需要決定自己的行為指導(dǎo)。如果對病人知情權(quán)的尊重?zé)o礙于病人恢復(fù)健康，護(hù)理人員應(yīng)同時遵守尊重原則與有利原則;反之，則應(yīng)在二者之間選擇自己的立場，明確自己的價值取向，以此確立自己的應(yīng)守之“經(jīng)”。同時，這種不拘泥于教條、通達(dá)權(quán)變的精神也賦予護(hù)理人員機(jī)動的應(yīng)對策略，使之根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度、心理接受能力等實(shí)際情況決定是否向其告知實(shí)情以及告知的程度，進(jìn)而達(dá)成當(dāng)達(dá)之“權(quán)”。在這樣的視域下，“經(jīng)”與“權(quán)”不是彼此分離，各行其道;而是緊密結(jié)合，相輔相成。由此，護(hù)理人員能夠以一種既堅(jiān)守道義，又不失靈活的方式向病人履行告知義務(wù)，滿足護(hù)理倫理“以人為本”的實(shí)質(zhì)要求。

［1］［英］羅斯.正當(dāng)與善［M］.林南，譯.上海:上海譯文出版社，2008:91.

［2］［英］羅素.倫理學(xué)和政治學(xué)中的人類社會［M］.肖巍，譯.北京:中國社會科學(xué)出版社，1992:256.

［3］［美］麥金太爾.追尋美德:道德理論研究［M］.宋繼杰，譯.南京:譯林出版社，2003:81.

［4］陳紅.敬畏:護(hù)理倫理的核心要素之一［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):373.

［5］林斐，邱彩花.惡性腫瘤患者知情權(quán)的調(diào)查分析［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(6):67.