汪秀琴，劉曉曉

(1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院科技處，江蘇 南京 210029，xiuqinw@126.com;2 東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇 南京，210096)

在臨床研究的過程中，受試者可以隨時(shí)退出正在參加的研究，研究者也可以不經(jīng)受試者同意而終止他們繼續(xù)參加研究。在這樣的情況下，研究者是否可以使用和分析已經(jīng)采集的數(shù)據(jù)?研究者是否可以繼續(xù)采集受試者的數(shù)據(jù)?筆者參考美國人類研究保護(hù)辦公室(OHRP)2010年發(fā)布的“Guidance on Withdrawal of Subjects from Research:Data Retention and Other Related Issue”[1]以及美國食品和藥物管理局(FDA)2008年發(fā)布的“Guidance for Sponsors，Clinical Investigators and IRBs:Data Retention When Subjects Withdraw from FDA－Regulated Clinical Trials”，[2]對上述問題進(jìn)行了探討。

1 受試者退出研究有哪些不同的原因

受試者參加臨床研究后決定退出研究原因多種多樣，但是我們對受試者退出研究的原因進(jìn)行分類，則無外乎以下兩種情況:一種情況是，受試者退出研究的原因是因?yàn)樵囼?yàn)藥物的不良反應(yīng)或試驗(yàn)藥物療效不好，這時(shí)受試者退出研究的真實(shí)意愿是不想接受藥物試驗(yàn)，但不一定想退出整個(gè)研究，因?yàn)楹罄m(xù)的實(shí)驗(yàn)室檢查、隨訪本身對受試者疾病的療效觀察和安全性觀察同樣是重要的。這種情況下，受試者實(shí)際上是想從研究干預(yù)中退出;另外一種情況則不然，比如受試者因?yàn)椴辉附邮芎罄m(xù)創(chuàng)傷性檢查，或因?yàn)闆]有時(shí)間繼續(xù)參加研究，或因?yàn)檠芯空叩姆?wù)態(tài)度不好，受試者再也不愿與研究者合作。這時(shí)受試者的真實(shí)意愿則可能是想從研究中全部退出，有的甚至不愿意研究者使用之前已經(jīng)采集的數(shù)據(jù)。

2 受試者退出研究，需要考慮哪些問題[3－5]

倫理委員會的職責(zé)在于保護(hù)受試者的權(quán)益與安全，同時(shí)也有責(zé)任保護(hù)研究的科學(xué)性。原則上，受試者決定退出已經(jīng)參加的研究，研究者必須停止與退出受試者相關(guān)的所有活動(dòng)，包括試驗(yàn)相關(guān)干預(yù)(如給藥)、病歷和標(biāo)本信息的采集、觀察和記錄受試者信息。但是，考慮到上述受試者退出研究的真實(shí)意愿的不同，我們是否可以在保護(hù)受試者自主決定權(quán)利的同時(shí)，兼顧研究的科學(xué)性呢?

一方面，知情同意的核心是保護(hù)自主選擇的權(quán)利，也就是要按照受試者的意愿開展研究。因此，當(dāng)受試者決定退出臨床研究時(shí)，研究者可以詢問受試者是要退出研究所有活動(dòng)，還是只從研究的干預(yù)部分退出，并根據(jù)他們的意愿進(jìn)行后續(xù)工作。而且，研究者應(yīng)該主動(dòng)詢問受試者的意愿，并向他們說明獲得后續(xù)安全性資料對他們的重要性。

另一方面，研究產(chǎn)品完整準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)受益評估取決于臨床試驗(yàn)中每個(gè)受試者的數(shù)據(jù)，清除研究過程中收集的數(shù)據(jù)會影響臨床試驗(yàn)的有效性。首先，受試者退出臨床試驗(yàn)可能是因?yàn)樗幬锆熜Р缓没蛞驗(yàn)椴涣际录?，清除這部分?jǐn)?shù)據(jù)就可能影響試驗(yàn)的效度，隱藏一些重要的安全性信息。其次，允許清除研究過程中獲得的數(shù)據(jù)，容易發(fā)生申辦者有意清除一些對研究不利的數(shù)據(jù)的可能性，導(dǎo)致數(shù)據(jù)完整性的缺失，從而影響研究的真實(shí)可靠性。最后，允許清除研究過程中獲得的數(shù)據(jù)，意味著為一些不負(fù)責(zé)任的申辦者提供了一個(gè)“通過選擇性鼓勵(lì)某些受試者退出試驗(yàn)來提高試驗(yàn)療效”的借口。因此，對于評價(jià)新藥的有效性和安全性的臨床試驗(yàn)來說，即使受試者從試驗(yàn)中退出，受試者退出研究之前所采集的數(shù)據(jù)也應(yīng)該被保留在數(shù)據(jù)庫中并加以統(tǒng)計(jì)分析，不允許被清除。否則，就會破壞研究的科學(xué)性和倫理合理性，最終將會置受試者和上市藥品的用戶(新藥使用者)于不合理的風(fēng)險(xiǎn)中。

3 受試者退出研究的處理對策

在臨床研究的過程中，受試者決定退出正在參加的研究，或者研究者未經(jīng)受試者同意終止他們繼續(xù)參加研究，關(guān)于已經(jīng)采集數(shù)據(jù)的使用分析以及后續(xù)數(shù)據(jù)的繼續(xù)采集，研究者應(yīng)該區(qū)分以下不同的情況，采取不同的處理方式:

①如果受試者只是想從研究干預(yù)中退出，那么研究者就可以繼續(xù)對受試者進(jìn)行除干預(yù)以外的其他研究活動(dòng)，包括實(shí)驗(yàn)室檢查和后續(xù)的隨訪。當(dāng)然，這樣的情況必須事先獲得倫理委員會批準(zhǔn)，并需在原先的知情同意書中明確說明;否則，必須重新獲得知情同意。

②如果受試者選擇退出研究，且不愿參加后續(xù)的檢查和隨訪，研究者則需要向受試者說明獲得后續(xù)安全性資料對他們疾病診斷和療效評估的重要性，如果受試者同意，研究者可以繼續(xù)采集后續(xù)檢查和隨訪信息;如果受試者執(zhí)意堅(jiān)持，則應(yīng)終止所有研究活動(dòng)，包括后續(xù)檢查和隨訪。

③如果受試者選擇退出研究，且要求研究者不使用之前采集的研究數(shù)據(jù)，則應(yīng)區(qū)分情況進(jìn)行處理:第一種，食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)開展的評價(jià)新藥有效性和安全性的藥物臨床試驗(yàn)，受試者退出研究之前所采集的數(shù)據(jù)應(yīng)該被保留在數(shù)據(jù)庫中，不允許被清除，這點(diǎn)在最初的知情同意書中就應(yīng)該告知受試者。第二種，科研課題研究:根據(jù)研究者的考慮，在知情同意書中告知受試者，并獲得他們的同意。①出于研究結(jié)果有效性的需要，在受試者退出研究時(shí)，研究者將保留并分析已經(jīng)獲得的數(shù)據(jù);②將根據(jù)受試者的要求銷毀已經(jīng)獲得的數(shù)據(jù)，或者不對已經(jīng)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行任何分析使用，比如一些涉及受試者重要隱私、可能引起法律后果的研究數(shù)據(jù)，如涉及性工作者的調(diào)查研究。

4 結(jié)語

在目前我國缺乏相關(guān)法規(guī)條例的情況下，應(yīng)參照國際規(guī)則，食品藥品監(jiān)督管理局管理的藥物臨床試驗(yàn)不得銷毀已經(jīng)采集的數(shù)據(jù);對于科研課題研究，則根據(jù)研究有效性的考慮，研究者需事先考慮到該問題，在研究方案和知情同意書中作出規(guī)定，并事先征得受試者的同意后再征其入組。另外，受試者決定退出研究時(shí)，研究者可以進(jìn)一步詢問受試者是否同意后續(xù)數(shù)據(jù)采集，并向他們說明獲得后續(xù)安全性資料對他們疾病診斷和療效評估的重要性。

[1] US OHRP.Guidance on Withdrawal of Subjects from Research:Data Retention and Other Related Issues[Z].2010.

[2] US FDA.Guidance for Sponsors，Clinical Investigators and IRBs:Data Retention When Subjects Withdraw from FDA－Regulated Clinical Trials[Z].2008.

[3] 汪秀琴.臨床研究的倫理審查:跟蹤審查[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):677 －678.

[4] 汪秀琴，熊寧寧，劉沈林，等.臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會操作規(guī)程[M].北京:科學(xué)出版社，2006，37－42.

[5] 汪秀琴，熊寧寧.臨床研究不良事件的倫理審查[J].中國新藥雜志，2010，19(15):1299 －1301.