魏先森，屈籍，張小平，錢端

(1.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院干部醫(yī)療科，北京100029;2.北京和平里醫(yī)院)

1982年聯(lián)合國(guó)老齡問(wèn)題世界大會(huì)提出，大于80歲的為高齡老人;具有多種基礎(chǔ)疾病共存、起病緩慢、變化迅速等特點(diǎn)［1］。低鈉血癥作為臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類型［2］，在高齡人群中發(fā)病率亦較高?，F(xiàn)對(duì)我科在2005-2011年收治的82例高齡低鈉血癥病例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為在2005至2011年期間，我科收治的年齡大于80歲的高齡患者。凡在住院期間患者肘靜脈血清鈉＜135 mmol/L，診斷為低鈉血癥。共82例，男性58例，女性24例，年齡81～99歲，平均(87.8±6.3)歲。

1.2 方法 抽取患者的肘靜脈血，用美國(guó)MEDICA電解質(zhì)分析儀測(cè)定血清鈉(Na+)。在血清鈉糾正至正常前，根據(jù)病情，監(jiān)測(cè)血鈉頻率在2 h一次至2 d一次。有神經(jīng)系統(tǒng)異常者，行頭顱CT或MRI檢查。根據(jù)血清鈉水平分為輕度(血清鈉 125～135mmol/L)、中度(血清鈉115～125 mmol/L)和重度(血清鈉 ＜115 mmol/L)。用公式:2×Na+(mmol/L)+2×K+(mmol/L)+血糖(mmol/L)+尿素(mmol/L)計(jì)算血漿滲透壓(mOsm/L)，取290～320 mOsm/L作為正常值參考范圍［3］。

1.3 治療措施 患者均給予積極治療基礎(chǔ)疾病，去除可控制的誘因，如改善心功能、控制肺部感染、避免過(guò)度限鹽、利尿等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度、發(fā)展速度及基礎(chǔ)疾病等綜合分析，給以限水，口服補(bǔ)充鈉鹽，靜脈輸注0.9%～3%氯化鈉溶液或床旁連續(xù)性腎臟替代治療等。補(bǔ)充鈉(mmol/L)=［140－血鈉實(shí)測(cè)值(mmol/L)］×體質(zhì)量(kg)×0.6(男)或0.5 (女)。補(bǔ)充速度:24 h內(nèi)血鈉升高幅度低于10mmol/L，48 h內(nèi)低于18mmol/L［3-4］。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病及誘因 心力衰竭38例，肺部感染15例，腦血管疾病10例，惡性腫瘤(肺癌、胃癌、腦膜白血病)8例，慢性腎功能不全6例，老年癡呆(鼻飼)5例。

2.2 低鈉血癥的分類 根據(jù)2007版美國(guó)低鈉血癥治療專家建議，本組病例均為低滲性低鈉血癥。按照血容量改變分為:低血容量性51例(62.2%)，等血容量性23例(27.4%)，高血容量性8例10.4%。根據(jù)血鈉減少的程度的分析如下:輕度患者54例(65.8%)，中度患者19例23.2%，重度患者9例(11.0%)。

2.3 臨床表現(xiàn) 在基礎(chǔ)疾病急性期，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)多被掩蓋，尤其是輕度低鈉血癥患者;對(duì)于部分中度至重度低鈉者可出現(xiàn)不同程度的皮膚彈性減退、食欲不振、少尿、血壓下降、表情淡漠、神志改變(嗜睡、昏迷)等癥狀。

2.4 治療效果 在給予治療基礎(chǔ)疾病、限水、補(bǔ)鈉治療，在82例患者中，68例(占82.9%)經(jīng)2～10 d治療，血鈉濃度恢復(fù)正常(≥135mmol/L);14例補(bǔ)鈉治療時(shí)間大于10 d或者死亡。2例重度低鈉血癥患者(105、111mmol/L)，并發(fā)神志改變(嗜睡、昏迷)，行床旁連續(xù)性腎臟替代。3例患者死亡，包括心力衰竭2例，重癥肺炎1例。未出現(xiàn)治療性心力衰竭加重。

3 討論

血清鈉離子是細(xì)胞外液中的重要陽(yáng)離子，對(duì)維持正常人體的滲透壓起著關(guān)鍵性的作用。低鈉血癥是臨床上常見(jiàn)的水電解質(zhì)平衡紊亂。在本組資料中，導(dǎo)致低鈉血癥的基礎(chǔ)疾病以心力衰竭最常見(jiàn)，其次為肺部感染及腦血管疾病。分析低鈉血癥的病因:(1)攝鈉不足或排鈉過(guò)多。人體的鈉全部源于飲食攝入，高齡患者因疾病治療需要，堅(jiān)持低鈉飲食或者在疾病急性期，食欲減退、進(jìn)食量少，或者經(jīng)汗液排出過(guò)多。司全金等研究報(bào)道，老年患者不能自由進(jìn)食者發(fā)生低鈉血癥的概率可高達(dá)90.9%［5］。(2)基礎(chǔ)疾病多，影響鈉代謝。心力衰竭時(shí)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活，肺炎或者肺癌時(shí)，抗利尿激素(ADH)不適當(dāng)分泌過(guò)多，引起水潴留，在顱腦出現(xiàn)損傷時(shí)出現(xiàn)腦耗鹽綜合征;均可出現(xiàn)低鈉血癥［6］。(3)治療基礎(chǔ)疾病的藥物影響鈉代謝:如治療心力衰竭時(shí)的利尿劑(呋塞米)、抗抑郁藥物(阿米替林)及部分抗癲癇藥物(奧卡西平)［7］。(4)老年特別是高齡老人(＞80歲)患者腎上腺皮質(zhì)功能減退，尿鈉排出過(guò)多，肺部感染時(shí)可使腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降，腎小管鈉回吸收相應(yīng)減少，而發(fā)生低鈉血癥［8］;具體患者，也可能是多個(gè)因素共同參與了低鈉血癥的發(fā)生，故在疾病分類上稱為低鈉血癥發(fā)生時(shí)的基礎(chǔ)疾病及誘因。

根據(jù)2007版美國(guó)低鈉血癥治療專家建議［3］，對(duì)于真性低鈉血癥，依據(jù)血漿滲透壓水平分為等滲性(290～320 mOsm/L)、高滲性低鈉血癥(＞320 mOsm/L)、低滲性低鈉血癥(＜290 mOsm/L)，前2種類型多見(jiàn)于糖尿病或應(yīng)用滲透性利尿劑患者。本組資料均為低滲性低鈉血癥。低滲性低鈉血癥又可根據(jù)血容量的變化分為低血容量、等血容量、高血容量三種類型。對(duì)低鈉血癥患者的血容量判斷，目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2007版美國(guó)低鈉血癥治療指南中建議需要結(jié)合病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷分析血容量的變化。結(jié)合指南，在本研究中若患者存在大汗、嘔吐、消化道出血等可導(dǎo)致血容量下降的病史，體格檢查發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜干燥、眼球凹陷，尿比重大于1.020，尿素/血肌酐比值大于20，B型腦鈉肽正常，并除外其他病因，則考慮為低血容量性低鈉血癥;若患者存在皮下水腫、多漿膜腔積液、肺源性，血B型腦鈉肽升高，并除外其他病因，則考慮為高血容量性低鈉血癥。其余患者則為等血容量性低鈉血癥。

低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病、低鈉血癥發(fā)生速度、嚴(yán)重程度有關(guān)［7］。在本組資料中，共有9例低鈉血癥患者為重度低鈉血癥，分別4例心力衰竭、3例肺部感染、2例腦血管疾病患者;其中2例(血清鈉分別為105、111 mmol/L)，并發(fā)神志改變(嗜睡、昏迷)，行床旁連續(xù)性腎臟替代治療;在血清鈉濃度大于125 mmol/L后，繼續(xù)給予胃腸內(nèi)補(bǔ)鹽及靜脈補(bǔ)鹽。高齡患者多存在心功能不全，對(duì)血容量敏感，在治療過(guò)程輸液速度宜慢，必要時(shí)給以小劑量利尿劑。本組中未出現(xiàn)治療性心力衰竭加重。

高齡患者低鈉血癥的臨床癥狀多被原發(fā)病的癥狀所掩蓋;而且存在多種基礎(chǔ)疾病及藥物因素影響低鈉血癥的診斷和治療。臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，定期監(jiān)測(cè)高齡患者的血清鈉水平，并采取適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)措施，避免重癥低鈉血癥的發(fā)生，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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