王高生，甘磊磊

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診科，合肥230036)

·臨床研究·

老年重癥膽管炎外科手術(shù)51例診療體會

王高生，甘磊磊

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診科，合肥230036)

目的 分析老年人重癥急性膽管炎臨床特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。方法 回顧性分析51例老年人重癥急性膽管炎的臨床資料。結(jié)果 51例老年重癥急性膽管炎均手術(shù)治療，治愈43例，死亡8例;在24 h內(nèi)急診開腹手術(shù)的40例中治愈32例，死亡8例，其中死于感染性休克6例，死于多器官功能衰竭2例; 11例患者經(jīng)抗感染抗休克等治療后癥狀體征緩解轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，全部治愈出院。結(jié)論 老年重癥急性膽管炎臨床表現(xiàn)不典型，根據(jù)患者綜合情況把握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。

膽管炎;膽道外科手術(shù);體征和癥狀;老年人

急性重癥膽管炎是外科常見的一種極其嚴(yán)重的膽道感染性疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，是腹部外科中的診治難點(diǎn)，而老年患者由于基礎(chǔ)疾病多、反應(yīng)性差，多合并器官功能不全，因此老年重癥膽管炎患者死亡率更高，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)33.6%［1］。本文對我院近5年來外科治療的老年重癥膽管炎進(jìn)行回顧性分析，探討老年重癥膽管炎的臨床特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2012年1月我院收治的老年人急性重癥膽管炎患者51例，男24例，女27例，年齡60～90歲，平均69歲;發(fā)病時(shí)間3 h～3 d，有不同程度的腹痛癥狀40例(78%)，有惡心嘔吐23例(45%)，發(fā)熱35例(69%)，黃疸38例(75%)，休克16例(31%)，出現(xiàn)精神癥狀12例(24%)，上腹部壓痛35例(69%)，腹肌緊張22例(43%);血白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞20.0 ×109/L 28例(55%);B超發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石膽道擴(kuò)張43例(84%)，膽囊結(jié)石17例(33%)，肝內(nèi)膽管結(jié)石5例(10%);部分患者合并高血壓，心律失常，心功能不全，腎功能不全，糖尿病等內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法 本組患者在入院后均給予抗休克、抗感染等治療，在24 h內(nèi)急診手術(shù)治療40例，其中行膽總管切開取石+T管引流術(shù)23例，行膽囊切除、膽總管切開取石+T管引流術(shù)17例;24 h后行內(nèi)鏡或手術(shù)治療11例，其中行逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭切開術(shù)+網(wǎng)籃取石術(shù)5例，行ERCP+鼻膽管引流術(shù)3例，行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)2例，開腹行膽腸內(nèi)引流術(shù)1例。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染及治療合并癥。

2 結(jié)果

治愈43例(84%)，死亡8例(16%);在24 h內(nèi)急診開腹手術(shù)的40例中治愈32例，死亡8例，其中死于感染性休克6例，死于多器官功能衰竭2例;11例患者經(jīng)抗感染抗休克等治療后癥狀體征緩解轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，全部治愈出院。

3 討論

3.1 老年重癥膽管炎臨床特點(diǎn) 由于老年患者生理功能減退，代償能力下降，多數(shù)老年急性重癥膽管炎(ACST)的臨床癥狀、體征較青壯年患者有較大的差異，根據(jù)本組病例特點(diǎn)總結(jié)以下幾個(gè)方面:①臨床表現(xiàn)不典型［2］，本組病例中具有典型的Charcot三聯(lián)征(腹痛、黃疸、高熱)的患者占69%，最突出的表現(xiàn)為部分患者在術(shù)中證實(shí)膽管內(nèi)有高張力的膿性膽汁，但術(shù)前患者并無發(fā)熱癥狀。②臨床癥狀、體征與實(shí)際病理不相符。本組病例中有11例患者就診時(shí)并無明顯的腹痛，其中有2例患者術(shù)中見膽囊壞疽穿孔，但患者腹部體征卻沒有典型的壓痛反跳痛及肌衛(wèi)。③病情發(fā)展迅速，死亡率高。本組有1/3患者入院時(shí)有不同程度的休克表現(xiàn)，而且進(jìn)展快，極易出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)。本組中16例出現(xiàn)感染性休克的患者中死亡6例，死亡率高達(dá)37.5%，由于老年患者肝臟功能減弱，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損，當(dāng)膽管梗阻、感染、積膿時(shí)，大量內(nèi)毒素進(jìn)入血中引起休克，不及時(shí)治療可導(dǎo)致MODS，進(jìn)一步進(jìn)展為多器官功能衰竭(MOSF)［3］。④合并癥及術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果差。本組51例均有不同程度的內(nèi)科合并癥。10例同時(shí)存在2種以上不同系統(tǒng)的疾病，給治療帶來很大的困難。即使在術(shù)前盡可能的治療內(nèi)科合并癥，術(shù)中采用簡單有效的手術(shù)方式，但是很多的老年患者還是出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥如心力衰竭、大面積腦梗死、急性腎功能不全等，最終導(dǎo)致死亡。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 老年患者ACST病情常常發(fā)展迅速，一旦發(fā)生休克死亡率顯著升高，本組死亡病例8例全部是入院時(shí)或是入院后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生休克的患者。膽道減壓、引流是首選的治療方式。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不同學(xué)者有不同的意見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宜在膽道三聯(lián)征和四、五聯(lián)征之間進(jìn)行手術(shù)［4］。從本組病例看，死亡的8例中，大多都是發(fā)病到住院時(shí)間超過24 h的，入院后病情已經(jīng)很重，出現(xiàn)不同程度的休克癥狀，即使盡快地手術(shù)解除梗阻，但是仍不能挽救患者生命，最后死于感染性休克。本組24 h內(nèi)急診手術(shù)的另32例，發(fā)病時(shí)間均在3～24 h內(nèi)，術(shù)后并發(fā)癥較少，全部治愈出院。所以我們認(rèn)為急診手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)有無休克、經(jīng)過短時(shí)間的抗感染抗休克治療后的反應(yīng)以及有無絕對的手術(shù)禁忌等綜合考慮，其中最為重要的還是要看有無休克發(fā)生的傾向。

3.3 手術(shù)方式的選擇 本組病例中40例急診手術(shù)主要應(yīng)用膽總管切開探查+T管引流術(shù)式。膽囊視有無炎癥、結(jié)石及炎癥程度決定是否切除。如果患者全身情況許可，盡可能取凈結(jié)石，解除梗阻。另有11例患者經(jīng)抗感染抗休克治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為慢診手術(shù)，盡可能應(yīng)用內(nèi)鏡、微創(chuàng)等手術(shù)方式。對于急診手術(shù)要遵循簡單、快速、有效為原則，避免復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，操作侵襲?。?］。對于經(jīng)過短時(shí)間抗感染抗休克治療后無休克發(fā)生傾向，癥狀體征緩解明顯的患者可以選擇擇期手術(shù)或是選擇內(nèi)鏡、腹腔鏡等治療方式，可最大化的減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治愈率，減少復(fù)發(fā)的可能性。但是不可盲目觀察，以防錯失手術(shù)時(shí)機(jī)。挽救患者的生命才是最重要的。

［1］ Fenyo G，Boijsen M，Encochsson L，et al.Acute abdomen calls for considerable care resouces.Analysis of 3727 inpatients in the county of Stockholm during the first quarter of 1995［J］.Lakartidningen，2000，97(37):4008-4012.

［2］ 姚華.老年急性重癥膽管炎外科治療體會［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志雜志，2011，4(43):483-484.

［3］ 譚毓銓.現(xiàn)代肝膽胰脾外科［M］.長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1992:180-182.

［4］ 朱平仔，沈衛(wèi)祖.48例老年重癥膽管炎臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19(1):51-52.

［5］ 邱顯玉，何倫新，雷晉平.重癥膽管炎診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)探討［J］.中國普通外科雜志，2007，16(2):192-193.

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10.3969/J.issn.1672-6790.2012.06.025

2012-07-11)

王高生，副主任醫(yī)師，E-mail:wgs2108@126.com