黃 玲

（重慶市西郊醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400051）

消化道出血是內(nèi)科常見病之一。雖然人們的健康意識(shí)和保健意識(shí)的不斷增強(qiáng)，但由于現(xiàn)在人們的生活節(jié)奏和工作壓力等的改變往往會(huì)忽視自己的生活規(guī)律和生活質(zhì)量，對(duì)于存在和潛在的健康問題不太關(guān)注（尤其是在癥狀不太明顯的情況下），身體處于亞健康狀態(tài)，本身有消化道疾病基礎(chǔ)的人也不在少數(shù)，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生。尤其是上消化道大出血，來勢兇猛，短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)大量嘔血、黑便等情況，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，危及生命，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)患者的病情給予及時(shí)有效的救治，盡最大努力挽救生命。作為一名護(hù)士，配合醫(yī)師積極施行各項(xiàng)搶救措施是取得搶救成功的有力保障，在搶救和治療的各個(gè)環(huán)節(jié)中如何關(guān)注患者的護(hù)理安全更是整個(gè)搶救治療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵，2008年衛(wèi)生部提出的住院患者《十大安全目標(biāo)》將患者的安全給予了明確的指示，使我們對(duì)患者的安全有了更新更全面的認(rèn)識(shí)，從而也為我們的臨床護(hù)理安全提供了更具體的可操作性，現(xiàn)將本人多年的病房臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

首先，作為消化內(nèi)科的病房護(hù)士，在接診門診、急診消化道出血的患者時(shí)要鎮(zhèn)定沉穩(wěn)，專科知識(shí)和技能要非常熟練，準(zhǔn)備要充分，隨時(shí)為患者準(zhǔn)備好給氧、吸痰、止血、建立靜脈通道、交叉配血及常規(guī)的藥物等。患者剛來時(shí)，我們不太了解患者的情況，此時(shí)要盡可能把患者的病情考慮得嚴(yán)重一些、危險(xiǎn)程度高一些。病床的安排上，要盡量給患者安排寬松、安靜、溫度適宜的房間（最好是有?？频膿尵仁遥?，尤其是秋冬季節(jié)要注意給患者保暖，休克或有休克先兆的患者保暖時(shí)要注意防止?fàn)C傷，因?yàn)榇藭r(shí)的患者末梢循環(huán)較差，相應(yīng)感覺也比較差，容易發(fā)生燙傷；同時(shí)，出血較多的患者比較煩躁、躁動(dòng)，容易發(fā)生墜床、撞傷、劃傷等，護(hù)士要合理使用保護(hù)具，如：床欄、約束帶等。

在落實(shí)治療方案時(shí)，更是要及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。特別是在搶救配合的過程中，執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑一定要復(fù)述一遍，同時(shí)要對(duì)搶救的物品、藥品非常熟悉，包括品種、數(shù)量、劑型、劑量、放置地點(diǎn)都要做到心中有數(shù)，保證做到迅速、準(zhǔn)確、高效。在為失血患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，盡量選擇條件好的靜脈，進(jìn)針的角度稍低平一些（因?yàn)榇藭r(shí)血管不充盈），以保證穿刺成功率，同時(shí)盡可能用型號(hào)較大的留置針，以保證輸血輸液通道。治療中要根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑，合理安排治療計(jì)劃，主要是輸液的順序、輸液量、藥物劑量、泵抑制劑的泵入速度、止血抑酸藥的時(shí)間間隔等均需準(zhǔn)確把握，以保證治療安全和治療效果。尤其是需要輸血的患者，我們一定要高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度及相關(guān)管理制度。準(zhǔn)備輸血前，要與患者或委托人（監(jiān)護(hù)人）做好溝通工作，做到知情同意；交叉配血的標(biāo)本采集要準(zhǔn)確，標(biāo)本標(biāo)識(shí)一定要字跡清晰可辨，輸血申請單上患者的信息一定要準(zhǔn)確無誤，標(biāo)本由護(hù)士本人送檢，以利于查對(duì)和防止標(biāo)本混淆、標(biāo)識(shí)脫落等；輸血前，護(hù)士要仔細(xì)認(rèn)真地檢查血液的質(zhì)量、血型、量，與血庫人員雙人查對(duì)無誤后方可取回血液；輸血時(shí)，護(hù)士之間再次查對(duì)，無誤后方可輸入；輸血過程中要遵循先慢后加速的方法，但要注意時(shí)間不能過長，尤其是夏天，病室溫度較高，血液長時(shí)間不能輸入體內(nèi)，很容易發(fā)生輸血反應(yīng)，要加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)不良先兆要及時(shí)處理，以保證輸血安全。

在護(hù)理消化道出血患者的過程中，病情觀察對(duì)于消化內(nèi)科的護(hù)士來說，更是需要在護(hù)士的細(xì)膩中見專功，是非常重要的、必備的基本功。因此，護(hù)士必須要有敏銳的洞察力和反應(yīng)性，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，能夠及時(shí)的防范和處理險(xiǎn)情。消化道出血的主要癥狀表現(xiàn)為嘔血和黑便。各個(gè)不同部位的出血，表現(xiàn)出的先兆不盡相同，右胸骨后疼痛或燒灼感、惡心、上腹不適、暈厥等。一旦發(fā)生嘔吐，護(hù)士要鎮(zhèn)定，告知患者不能強(qiáng)忍，同時(shí)不要太用力，要在床旁協(xié)助患者。消化道出血期間囑患者臥床休息，嘔血的患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引起窒息。嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確判斷出血量。消化道出血根據(jù)其失血量可分為輕度失血（＜500 mL）、中度失血（約800～1000mL）、重度失血（＞1500mL）。不同程度地出現(xiàn)皮膚蒼白、頭昏，血壓、脈搏隨體位而改變，繼而出現(xiàn)眩暈、口渴、尿少，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為煩躁不安，出冷汗，四肢厥冷，尿少或尿困，意識(shí)模糊，血壓下降，心率＞120次/分，深呼吸快等失血性休克的表現(xiàn)。護(hù)士一定要認(rèn)真仔細(xì)觀察嘔血的次數(shù)、時(shí)間和嘔血的量，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告出血情況，讓醫(yī)師及時(shí)了解患者病情的進(jìn)展情況，治療效果和及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證治療方案的有效性。消化道出血往往還不是一止就停，經(jīng)常會(huì)反復(fù)出血，比如：食道胃底靜脈曲張破裂出血的患者，出血期容易導(dǎo)致循環(huán)衰竭，經(jīng)過止血、補(bǔ)液、輸血等治療后病情穩(wěn)定，但一定要嚴(yán)格控制入量，要根據(jù)患者個(gè)人的情況，有時(shí)過分部充血容量，會(huì)導(dǎo)致其血管過分充盈而再次破裂出血；胃潰瘍、十二指腸潰瘍、出血性胃炎、消化道腫瘤等患者有可能因出血停止后在恢復(fù)進(jìn)食、活動(dòng)等過程中，因飲食的性質(zhì)、溫度、量、活動(dòng)等關(guān)系會(huì)導(dǎo)致再次出血，因此，消化道出血的后續(xù)觀察和指導(dǎo)仍為重要。

在為消化道出血患者實(shí)施護(hù)理的過程中，心理護(hù)理更是必不可少。很多初次出現(xiàn)出血的患者，尤其是大出血的患者，他們的心理是非常緊張的，一看到血跡，他們就感到恐懼，擔(dān)心他們的生命危險(xiǎn)。此時(shí)，我們護(hù)士一定要鎮(zhèn)定，不能慌亂，要安撫好患者及家屬，有條不紊的執(zhí)行各項(xiàng)操作，根據(jù)患者的病情做耐心、細(xì)致、合理的解釋，專業(yè)的講解疾病的相關(guān)知識(shí)、診治和預(yù)后等，讓患者產(chǎn)生信任感和安全感，從而積極主動(dòng)地配合治療；對(duì)于再次或反復(fù)出血的患者，他們的心理又有不同，他們又擔(dān)心治療效果和預(yù)后，尤其是肝硬化引起的食道胃底靜脈曲張的患者，他們經(jīng)常出現(xiàn)破裂出血，且每次搶救治療費(fèi)用不菲，有多少類似的患者會(huì)給家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，他們更是有著沉重的心理負(fù)擔(dān)，甚至有時(shí)又輕生的念頭，此時(shí)我們護(hù)士更是要給予高度的關(guān)注，經(jīng)常利用不同的機(jī)會(huì)如巡視、查房、交班、工休會(huì)、值班等時(shí)間，盡可能多的機(jī)會(huì)與患者進(jìn)行溝通交流，了解其家庭背景、經(jīng)濟(jì)境況、患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理障礙等，盡可能的幫助患者減輕思想負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡可能介紹新的治療方法和?？萍膊〉那把匦畔?，鼓勵(lì)患者，不停地給他們生的希望。同時(shí)對(duì)有些內(nèi)向或偏執(zhí)的患者更要加強(qiáng)安全防范，該留陪的一定要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止意外事故的發(fā)生。

在為消化道出血患者做健康宣教的過程中，要根據(jù)患者不同的情況，向患者及家屬利用各種形式（如圖片、宣傳手冊、工休會(huì)、知識(shí)講座、電話回訪等）講解引起消化道的病因及誘因，很多潰瘍患者都有飲食不規(guī)律，要告知他們應(yīng)定時(shí)進(jìn)餐，避免過饑、過飽；避免粗糙、過硬的食物，特別是消化道出血停止后恢復(fù)進(jìn)食，一定要少食多餐，從流質(zhì)易消化飲食開始，溫度不能太高（特別是食道胃底靜脈曲張的患者，一定不能吃帶骨、帶刺的食物）；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等；戒酒、戒煙；避免復(fù)用某些藥物，如阿司匹林、激素類藥物等；妥善安排日常生活，做到勞逸結(jié)合；堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥治療潰瘍病或肝??；仔細(xì)給患者及家屬講解胃鏡檢查及治療的目的、意義、注意事項(xiàng)和檢查前的準(zhǔn)備等；定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位，雙下肢略抬高，以保證腦供血，同時(shí)由家屬立即護(hù)送或聯(lián)系120到醫(yī)院就診。

總之，要保障患者的安全，要從細(xì)節(jié)入手，在護(hù)理消化道出血患者的各個(gè)環(huán)節(jié)中，我們護(hù)士要以高度的責(zé)任心、職業(yè)的審慎和敏銳把握好護(hù)理質(zhì)量關(guān)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不是只注意某一個(gè)或是某幾個(gè)事項(xiàng)，是需要護(hù)士綜合職業(yè)能力的提升，以確保護(hù)理安全，切實(shí)落實(shí)患者安全目標(biāo)。