黃貴蘭 左美玉 黃曉夢 周柳青

（柳州醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545002）

神經(jīng)根變異型腰椎間盤突出癥臨床較少見，其臨床表現(xiàn)除腰部疼痛外，最主要的癥狀以神經(jīng)根性疼痛麻木為主，表現(xiàn)為一側肢體的嚴重麻木疼痛、跛行，甚至行走困難。我科2005年5月至2011年6月經(jīng)后路行椎板開窗腰椎間盤髓核摘除+神經(jīng)根管擴大手術治療神經(jīng)根變異型腰椎間盤突出癥31例。療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例患者，男15例，女16例，年齡32～74歲。31例患者臨床表現(xiàn)：26例有劇烈的腰痛及下肢放射性疼痛，臥床休息及止痛藥物治療不能緩解。5例無明顯腰痛但出現(xiàn)下肢劇烈神經(jīng)痛，行走困難。31例均有患肢直腿抬高試驗陽性，肌力及下肢感覺不同程度減退。所有病例術前均攝X線片及MRI檢查，證實椎間盤明顯壓迫硬脊膜囊、神經(jīng)根。上述病例均為單節(jié)段，均為旁側型椎間盤突出。其中L3/4節(jié)段2例，L4/5節(jié)段16例，L5/S1節(jié)段13例。

1.2 手術方法

連續(xù)硬膜外麻醉31例。取俯臥位，腹部懸空，兩髂嵴墊高。術前于病變棘間扎10號針頭，C型臂X線機透視定位。椎板咬骨鉗咬除部分椎板，椎板肥厚或小關節(jié)內(nèi)聚嚴重者用環(huán)鋸或弧型鑿進行開窗，再咬除黃韌帶，尖刀切開纖維環(huán)，取出突出的髓核；再行同側神經(jīng)根管擴大手術，咬除增生的骨性組織。檢查神經(jīng)根松解度，減壓后一般可活動0.3～0.5cm為松解滿意。術中出血用腎上腺素腦棉片壓迫止血或電凝止血，骨窗外放置生物蛋白膠，預防神經(jīng)根、硬脊膜囊與周圍組織粘連。放置引流管后縫合。

2 結 果

31例共實施31個椎間隙，手術時間60～90min，平均70min。術中出血90～170mL，平均120mL。所有病例手術切口均Ⅰ/甲愈合，無嚴重并發(fā)癥。隨訪10～24個月，平均18個月。腰痛VAS術前評分（7.60±1.24）分，術后評分（0.96±0.71）分，改善率81.2%；腿痛VAS術前評分（8.52±0.75）分，術后評分（0.82±0.46）分，改善率86.1%。31例術前JOA評分平均3.6分，末次隨訪時13.9分，優(yōu)27例，良2例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.5%。31例患者術后腰腿痛明顯緩解，恢復正常生活及工作。

3 術后觀察和護理

3.1 術后心電監(jiān)測

術后按硬膜外麻醉常規(guī)護理。后路腰椎間盤手術時，由于髓核鉗深入椎間隙過深，穿透前方纖維環(huán)和前縱韌帶，有損傷大血管引起大出血可能[1]，因此術后生命體征監(jiān)測對于及時發(fā)現(xiàn)危重情況和及時進行處理至關重要。本組患者術中出血不多，但我們?nèi)猿Ｒ?guī)在術后24h內(nèi)進行生命體征的監(jiān)測。

3.2 術后體位和翻身

術后去枕平臥6h，最初3h宜制動平臥，以達到壓迫止血的目的。此后每2h給患者呈軸線翻身一次，翻身角度（45°～60°）[2]，以解除骨隆突部壓迫，患者感到舒適為宜。脊柱手術后其穩(wěn)定性多少有降低，故翻身時肩、髖應處于同一平面，同時抬離床面，防止脊柱扭轉，重視術后翻身，對杜絕褥瘡的發(fā)生非常重要，也是手術成功的重要環(huán)節(jié)。

3.3 術后傷口及引流管的護理

術后觀察切口敷料滲血、滲液情況，注意有無皮下血腫。注意觀察引流物的顏色、量的變化，更換引流裝置時，應鉗緊引流管，防止氣體和液體倒流，并使更換引流裝置呈負壓狀態(tài)時再與引流管連接。本組患者引流管引出血性液平均60mL，均于48h內(nèi)拔引流管，傷口愈合良好。

3.4 觀察雙下肢感覺及運動功能

術后24h密切觀察雙下肢感覺、運動情況及雙下肢肌力，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運動功能較術前減弱或出現(xiàn)障礙應及時報告醫(yī)生。本組患者未出現(xiàn)雙下肢感覺、運動功能較術前異?，F(xiàn)象。

3.5 飲食護理

患者術后6h后可給予半流飲食，如無不適可過渡到普食，宜選用高蛋白、高熱量飲食，多吃蔬菜、水果等高纖維食物。同時多飲水，以防尿路感染和泌尿系結石。

3.6 術后功能鍛煉

術后第1天協(xié)助患者做被動的直退抬高練習，初次由30°開始，逐日增加抬腿幅度。3次/日，兩腿交叉進行，堅持抬高半分鐘再放下。術后第2天做主動的直退抬高練習，即由患者自己進行，方法同被動直退抬高練習，可預防肌肉萎縮和神經(jīng)根粘連。術后第3～5天帶腰圍下床活動，離床時用手臂支撐幫助起身，避免彎腰，活動要循序漸進，直至恢復。術后第7～10天后開始腰背肌功能鍛煉，從飛燕式開始，然后到五點法，過渡為三點支撐法，堅持每日3～4次，每次50下，循序漸進，持續(xù)鍛煉半年以上。

3.7 術后預防并發(fā)癥

術后常見并發(fā)癥有褥瘡、尿路感染、肺炎及下肢深靜脈血栓形成等。術后每2～3h軸線翻身一次，保持床鋪的平整、清潔、干燥、無皺禢、無碎屑。每天用溫水擦浴一次，易出汗的地方隨時擦拭，保持皮膚清潔干燥，有效預防褥瘡。術后為預防尿路感染，鼓勵患者多飲水，用1∶20碘伏會陰抹洗兩次。術后教會并鼓勵患者咳嗽，做深呼吸每4h一次，每次5～10min，同時注意保暖預防感冒。

3.8 出院指導

告訴患者出院后行走和外出時需戴腰圍，術后半年內(nèi)需腰圍保護。平日仍要堅持進行腰背肌鍛煉，防止肌萎縮，糾正不良姿勢，保持正確的腰部動作。如拾物時屈膝下蹲，不從仰臥位直接起床等。術后1個月、3個月、半年定期門診復查。

[1]呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護理學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:154.

[2]劉玉瑩,曹力,陳興華,等.實用急救護理學[M].北京:化學工業(yè)出版社,2006:171.