聶 彤

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

內(nèi)源性血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床綜合癥被稱之為肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thrombosis Embolism，PTE）。每年大量的患者死于急性PTE。PTE常和內(nèi)外科疾病并發(fā)，其臨床表現(xiàn)具有較大的差異性，因此誤診、漏診等現(xiàn)象屢有發(fā)生。此外治療不規(guī)范、治療不及時等因素，造成了該癥狀致病死率偏高[1-6]。本文將回顧性分析40余例臨床PTE病例，以協(xié)助醫(yī)療人員提高PTE的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月至2011年7月期間，我院收診且確診的PTE患者共42例，其中女性29人，男性13人，年齡在34～78歲，平均年齡53.1歲。42例患者均根據(jù)X線胸透、心臟彩超、肺動脈造影、心電圖、臨床表現(xiàn)、病史、動脈血?dú)夥治?、螺旋CT等綜合判定，并給出最終診斷。

1.2 臨床癥狀

PE的臨床表現(xiàn)形式多、沒有特異性，其具體表現(xiàn)形式主要取決于栓子堵塞的部位與范圍大小。PE 的臨床癥型多為急性肺源性心臟病，表現(xiàn)為 突發(fā)呼吸困難、右心衰竭、發(fā)紺、低血壓、頻死感、休克等。PTE典型三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）3例（9.09%），呼吸困難39例（92.86%），猝死5例（11.90%），胸痛8例（19.05%），突發(fā)意識不清2例（4.76%），胸腔積液7例（16.67%），咯血4例（9.52%），發(fā)紺26例（61.90%），心包積液3例（7.14%），發(fā)熱，6例（14.29%），暈厥8例（19.05%），心悸16例（38.10%），低血壓6例（14.29%），咳嗽、咳痰11例（21.19%），肺部啰音3例（7.14%），頸靜脈怒張8例（24.24%），下肢靜脈曲張2例（4.76%），下肢腫脹17例（40.48%）。

1.3 治療情況

所有誤診的23例病例中，誤診率為54.8%，其中誤診為心源性暈厥1例，腦栓塞2例，肺炎2例，上消化道出血I例，急性冠脈綜合征4例，COPD感染并I型呼衰1例，冠心病2例，椎基底動脈供血不足I例，心功能不全6例，支氣管哮喘I例，繼發(fā)癲癇I例。

對于并存多個危險因素的病例應(yīng)注意考慮有無本病。對原因不明的呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行X線胸透、心電圖、等分析以及下肢血管超聲和心臟超聲等檢查。依據(jù)這些結(jié)果可以初步疑診肺血栓栓塞癥。應(yīng)進(jìn)行D-二聚體檢測，若結(jié)果為陰性，則可基本排除肺血栓栓塞癥診斷。

若進(jìn)行了上述檢查，仍然懷疑患者患有肺血栓栓塞癥，應(yīng)立即進(jìn)行肺血栓栓塞癥的確診檢查。只要任一項(xiàng)檢查結(jié)果為陽性，綜合臨床癥狀，即可確診本病。對確診肺血栓栓塞癥的患者應(yīng)尋找可能的危險因素，并注意查找深靜脈血栓。

采用低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)后停止使用，繼續(xù)口服華法林3～12個月。采用靜脈推注劑量為4350U/kg的尿激酶溶栓，隨后持續(xù)12h，以每小時2200U/kg的計量泵入。42例患者中，溶栓治療8例，其中有2例是呼吸、心跳停止，溶栓均在復(fù)蘇中失?。粏渭兛鼓委?2例；2例為抗凝+下腔靜脈濾器置入，因存在抗凝、溶栓禁忌2例患者對癥、支持處理均死亡。7例死亡，病死率16.67%，其中5例為猝死，溶栓后急性上消化道出血致死2人。24例患者治療后存活，存活率為57.14%，其中5例溶栓治療，15例單純抗凝治療，2例抗凝+下腔靜脈濾器置入，2人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

2 診治結(jié)果

2.1 致病因素及發(fā)病率

在西方國家中，PTE屬于常病。美國每年新發(fā)PTE人數(shù)約70萬，僅冠心病及腫瘤的病死率高于該病癥，占病理性疾病病死率的第三位。在隨機(jī)選取的急性PTE患者中，1個月的病死率高達(dá)4.7%，3個月的病死率高達(dá)15.12%。下肢深靜脈血栓（DVT），外科手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、肥胖、分娩、高齡等為發(fā)生PTE的危險因素。例如本文選取的病例中60歲以上的患者共有27例，存在長期臥床9例，DVT者13例，慢性心肺疾病5例，心房纖顫8例，外科手術(shù)后4例，其中1例在DVT術(shù)后15天內(nèi)，口服華法林高抗凝強(qiáng)度的情況下仍出現(xiàn)右心房血栓形成，股骨頭人工置換術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重低氧、休克者1人，下肢靜脈曲張1人。由此可見，DVT、長期臥床、高齡和慢性心肺病是患者發(fā)生PTE的主要因素。

2.2 誤診分析

2.2.1 臨床表現(xiàn)缺乏特異性

PTE的癥狀多種多樣、體征無特異性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。然而PTE的典型三聯(lián)征者--呼吸困難、胸痛、咯血，出現(xiàn)頻率并不常見，一般僅在30%以下。本組病例表現(xiàn)呼吸困難89.12%、胸痛22.81%、咳嗽39.24%、咳痰19.33%，咯血10.01%。而部分文獻(xiàn)報道，PTE誤診率高達(dá)43%～65%，可能與PTE典型三聯(lián)癥狀較低有關(guān)。

2.2.2 綜合分析及鑒別診斷能力缺乏、診斷思維局限

肺栓塞較為常見的一種表現(xiàn)形式是暈厥，肺栓塞患者中的暈厥發(fā)生率在各研究中報道中是不一致的。例如Zonzin和Morpurgo等報道中的發(fā)生率為3.1%至42.09%，而本組樣本的暈厥為9例（21.43%）。暈厥是容易被遺忘的肺栓塞征象，肺栓塞引起暈厥往往不是單因性的，通常我們主要有三種機(jī)制進(jìn)行推測，即暈厥伴緩慢心律失常者往往是反射性神經(jīng)介導(dǎo)機(jī)制，非巨大肺栓塞引起的暈厥可能是此機(jī)制。代謝性因素，如過度通氣引起的低氧、低鈣。肺動脈巨大血栓的阻塞引起的血流動力學(xué)紊亂，伴急性右室衰竭，心排出量減少，每搏量下降，系統(tǒng)低血壓。暈厥較多見于巨大肺栓塞，并伴有低血壓、低氧血癥和右心衰竭。據(jù)不完全統(tǒng)計，伴有暈厥患者3個月的病死率為27.6%，總病死率為17.3%。

2.2.3 缺乏對PTE各癥狀表現(xiàn)的認(rèn)識

本組患者中表現(xiàn)有呼吸困難者39例（92.86%），其中被誤診為心功能不全9人，均是缺乏PTE診斷意識的表現(xiàn)。甚至在單側(cè)下肢浮腫不宜以心功能不全解釋時，仍未能進(jìn)行PTE的診斷而導(dǎo)致誤診和延誤病情。

2.2.4 PTE的治療

PTE的基礎(chǔ)治療是抗凝，推薦的藥物是低分子肝素、華法林、肝素和磺達(dá)肝癸鈉。溶栓治療能有效改善血流動力學(xué)參數(shù)，迅速解決血栓栓塞。右心功能不全、血流動力學(xué)改變及心肌損傷標(biāo)記物升高是其主要特點(diǎn)。若患者出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，只要沒有明顯的出血風(fēng)險，應(yīng)及時進(jìn)行溶栓治療，以防出現(xiàn)心源性休克的風(fēng)險。雖然DVT是大多數(shù)急性PTE的栓子來源，但通常情況下不推薦使用下腔靜脈濾器。本組樣本中僅2例患者使用下腔靜脈濾器。

3 討 論

3.1 對有PTE高危因素者，應(yīng)保持高度警惕，在出現(xiàn)可疑癥狀的第一時間，及時進(jìn)行心電圖、下肢靜脈超聲、X胸透、超聲心動圖、動脈血?dú)夥治龅确绞?，輔以螺旋CT、肺動脈造影、磁共振等檢查，最終確診。

3.2 細(xì)致查體，關(guān)注病史，不得遺漏可能相關(guān)的病史及體征。

3.3 綜合分析患者病情，提高對肺栓塞的診斷意識，遇到有不明原因的呼吸困難、心動過速、休克、低氧血癥、暈厥、神智狀態(tài)突然改變的患者應(yīng)考慮到PTE可能性的存在。

3.4 對絕大部分PTE患者而言，普通抗凝治療即能取得較理想的效果；而對有指征的患者應(yīng)及時進(jìn)行溶栓治療，以提高其存活率。

3.5 要進(jìn)一步提高PTE的診治水平，減少漏、誤診，需要各專業(yè)科室共同努力，提高肺栓塞的診斷意識，提高診治水平。

綜上所述，PTE的臨床因其變化多端的表現(xiàn)形式，臨床醫(yī)師必須對PTE的臨床表現(xiàn)了如指掌。在詳細(xì)了解患者的病史及發(fā)病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，并進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，才能從根本上減少PTE的誤診與漏診，使患者得到及時、準(zhǔn)確且有效的治療。

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