吳海斌

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，100078）

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是一種以氣流持續(xù)受限為特征并呈進(jìn)行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)疾病，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇。近年來(lái)因氣候、環(huán)境等因素其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣促，甚或唇甲紫紺，心悸浮腫。本病病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，本病病位在肺、脾、腎，病理因素是虛、痰、瘀。近年來(lái)絡(luò)病學(xué)說(shuō)的興起豐富了對(duì)本病的病機(jī)認(rèn)識(shí)，并對(duì)其治療提供了新的思路。本文從肺絡(luò)為病角度探討慢阻肺的病因病機(jī)及治療。

慢阻肺當(dāng)屬肺絡(luò)為病

肺絡(luò)是指行于肺系和布散于表的別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)的總稱，有氣絡(luò)和血絡(luò)之分。肺主氣司呼吸，肺絡(luò)的功能就是通過(guò)宣發(fā)肅降、朝百脈、主治節(jié)達(dá)到吸清呼濁，滲灌津液氣血于肺，并將其輸布全身。

一旦肺絡(luò)為病，因其易滯易瘀的病理特點(diǎn)，絡(luò)中氣血津液不能正常輸布，痰濕、瘀血、熱毒諸邪內(nèi)生，郁滯肺絡(luò)；肺失宣肅，百脈失朝，肺絡(luò)痹阻，氣機(jī)升降失常，入絡(luò)之病邪易入難出，久積成形，進(jìn)一步痹阻肺絡(luò)，加重病情，出現(xiàn)咳、痰、喘、心悸、紫紺等癥狀［1］。

肺絡(luò)作為全身絡(luò)脈組成部分，其發(fā)病后日久必將向心絡(luò)、脾絡(luò)、腎絡(luò)、腦絡(luò)等絡(luò)脈傳變，出現(xiàn)心悸、胸痹、失眠、痰飲、水腫，甚則神昏嗜睡、喘脫等心脾腎等臟腑受累的病癥。慢阻肺病變主要發(fā)生在周?chē)獾篮椭車(chē)⊙埽洳∽兝^續(xù)發(fā)展到肺實(shí)質(zhì)，進(jìn)而影響全身系統(tǒng)。所以慢阻肺的病變部位、病理變化及發(fā)展預(yù)后與肺絡(luò)病高度吻合，是慢阻肺從肺絡(luò)論治的理論基礎(chǔ)。

肺絡(luò)痹阻是慢阻肺的基本病機(jī)

慢阻肺病程日久，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，符合絡(luò)病學(xué)說(shuō)“久病入絡(luò)”特點(diǎn)?！鹅`樞· 終始》說(shuō)：“久病者，邪氣入深?！狈螢椤皨膳K”，易受邪侵，六淫邪氣、環(huán)境毒邪及內(nèi)生諸邪反復(fù)犯肺，均可損傷肺絡(luò)，導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻的發(fā)生，產(chǎn)生肺絡(luò)虛損、痰阻肺絡(luò)、瘀阻肺絡(luò)、癥瘕積聚痹阻肺絡(luò)等主要病機(jī)變化。

1.肺絡(luò)虛損。絡(luò)脈氣血充盈，則經(jīng)氣環(huán)流，氣血津液滲灌臟腑四肢百骸，營(yíng)衛(wèi)貫通。久病正氣耗損，肺絡(luò)空虛，病邪乘虛內(nèi)襲，肺絡(luò)細(xì)小，易滯易瘀，受邪后絡(luò)中氣血運(yùn)行遲滯，邪氣深入，盤(pán)踞不去，絡(luò)愈虛，邪愈滯。氣滯津凝血停，痰濁瘀血內(nèi)生，膠結(jié)不解，積而成毒，敗壞肺絡(luò)。繼而不能宣發(fā)衛(wèi)氣，外邪易入，稽留不去，日久成為伏邪，是病情反復(fù)難愈的主因。臨床可見(jiàn)聲低氣怯，動(dòng)則喘甚，多汗，易感風(fēng)邪等癥。

2.痰阻肺絡(luò)。肺主通調(diào)水道，輸布津液，一旦受邪，水津不布，或因熱結(jié)成痰，或因寒凝成痰，痰性黏滯易阻氣機(jī)，痹阻肺絡(luò)。肺病日久及脾，脾失健運(yùn)，釀生痰濁，上貯于肺；或肺病及腎，腎虛不能蒸騰水液，水飲停滯，亦可阻滯肺絡(luò)。痰濁不除，漸成宿痰，內(nèi)伏肺絡(luò)，每因外感、飲食情志勞倦誘發(fā)引觸，以致痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，壅塞氣道，而成痰盛氣逆、喘咳等癥。

3.瘀阻肺絡(luò)。肺絡(luò)瘀阻往往因絡(luò)氣郁滯（或虛滯），痰阻肺絡(luò)，久病不愈而成。葉天士言：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，并在《臨證指南醫(yī)案·積聚》篇提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的說(shuō)法，指出了病邪由氣分延及血絡(luò)，由淺入深，由功能性病變向器質(zhì)性病理?yè)p害的轉(zhuǎn)變。肺絡(luò)受損，氣滯血瘀，或氣虛血瘀，或痰阻氣機(jī)，痰瘀內(nèi)結(jié)，多種因素導(dǎo)致瘀阻肺絡(luò)。肺朝百脈，肺絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致心絡(luò)、腎絡(luò)、腦絡(luò)等瘀阻不暢，出現(xiàn)咳嗽喘滿，呼吸氣短、心悸、面色黧黑，口唇紫紺、水腫、神昏等癥。

4.癥瘕積聚，痹阻肺絡(luò)。肺絡(luò)叢生，絡(luò)體細(xì)小，易滯易瘀。無(wú)論外感內(nèi)傷，肺病日久，肺絡(luò)受損，絡(luò)氣不暢，氣結(jié)痰凝，血滯成瘀，痰瘀膠結(jié)，日久聚瘕成癥，痹阻肺絡(luò)。正是“癥瘕”積聚在肺之絡(luò)脈，使得氣絡(luò)、血絡(luò)中氣血津液運(yùn)行受阻，痰瘀潴留，痹阻肺絡(luò)，壅阻肺氣，肺不斂降，氣還肺間，肺氣虛滿壅滯，升降失司、水道失調(diào)，百脈不暢，從而在臨床上產(chǎn)生咳嗽、咳痰、喘息氣促，胸部膨滿，甚至唇甲紫紺、心悸浮腫等癥狀［1］。癥瘕不除，肺絡(luò)難通，是慢阻肺難以逆轉(zhuǎn)、反復(fù)發(fā)作、久治不愈的關(guān)鍵。

謹(jǐn)守病機(jī)，通絡(luò)為本

自《內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，對(duì)久病治療，多從絡(luò)脈入手，葉天士明確提出“久病入絡(luò)”的指導(dǎo)思想，為后世所尊崇。針對(duì)慢阻肺的基本病機(jī)肺絡(luò)痹阻，治療當(dāng)以通絡(luò)為本。在臨床實(shí)踐中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)慢阻肺發(fā)作期和緩解期的不同特點(diǎn)，予以辨證論治。發(fā)作期祛邪通絡(luò)，根據(jù)外感六淫毒邪性質(zhì)和內(nèi)生諸邪痰濁瘀毒的病理特性分證治療；緩解期補(bǔ)虛通絡(luò)，補(bǔ)益肺脾腎，再根據(jù)氣虛、陰虛、陽(yáng)虛的不同，分別論治。

在對(duì)因?qū)ΠY治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)“微型癥瘕”痹阻肺絡(luò)這一中心病理環(huán)節(jié)，及早治療，阻止“肺絡(luò)微型癥瘕”的形成。要根據(jù)“微型癥瘕”有形之邪深伏絡(luò)脈的病理特點(diǎn)，在補(bǔ)虛榮絡(luò)的基礎(chǔ)上行氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、消癥通絡(luò)，諸法并施，使肺絡(luò)有形之邪漸消漸散，肺絡(luò)通暢，恢復(fù)氣機(jī)升降的功能和氣血貫通、滲灌滋養(yǎng)的作用。用藥可宗葉天士之法，“絡(luò)以辛為泄”，使用辛味走竄之品內(nèi)入肺絡(luò)，外透皮毛腠理，引諸藥達(dá)于病所。對(duì)有形久積之邪緩攻為主，“凝痰敗瘀，混處絡(luò)中”，非表非里，一般汗、吐、下之攻法難以奏效，亦非草本類藥物之攻逐可以獲效，宜補(bǔ)虛榮絡(luò)同時(shí)選用搜剔經(jīng)絡(luò)的蟲(chóng)類藥，借蟲(chóng)類蠕動(dòng)之力和啖血之性，走竄攻沖，搜剔絡(luò)中痼結(jié)之痰瘀，旋轉(zhuǎn)陽(yáng)動(dòng)之氣，如全蝎、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)［2］之屬。配合一些活血祛瘀、化痰散結(jié)之品，以緩攻絡(luò)中痼結(jié)?？傊?，在通絡(luò)基礎(chǔ)上辨證論治，行氣、化痰、祛瘀、軟堅(jiān)、散結(jié)，諸法并用方能收效。

典型病例

例1.患者，男性，73歲，2010年11月2日就診。

患者反復(fù)咳嗽、咯痰30余年，喘息10年，每因氣候變化、勞累而發(fā)病，曾多次住院治療。1周前因不慎感冒受涼而發(fā)病。刻下：咳逆喘息，難以平臥，氣粗煩躁，痰黃質(zhì)黏，難以咳出，入夜咳甚，面浮肢腫，口唇發(fā)紺，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。胸部X線片示：雙肺野透亮度增高，雙肺紋理增粗，紊亂。血?dú)夥治鍪荆篜aO260mmHg，PaCO270mmHg。肺功能測(cè)定：FEV1/FVC＜60%，F(xiàn)EV1＜70%預(yù)計(jì)值。

辨證：痰熱壅肺，瘀阻肺絡(luò)。

治法：清肺化痰，止咳平喘，消癥通絡(luò)。

方藥：生黃芪20g，金銀花15g，蒲公英20g，野菊花15g，葶藶子15g，黃芩15g，瓜蔞皮15g，紫菀15g，浙貝母10g，柴胡10g，地龍10g，水蛭3g，當(dāng)歸15g，枳殼6g，桔梗6g，甘草6g，車(chē)前子（包）10g。7劑，水煎服，日1劑。

2010年11月7日復(fù)診：服藥后咳喘漸平，夜間能夠入睡幾個(gè)小時(shí)，痰由黃轉(zhuǎn)白黏，尿量增多，浮腫漸退，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

上方加麥門(mén)冬15g，南沙參20g。7劑，水煎服。

2010年11月13日三診：咳嗽、喘息明顯減少，痰白易咯出，可以平臥入睡，口唇紫紺證減，活動(dòng)后氣短，舌暗紅苔白膩，脈滑數(shù)。血?dú)夥治鍪綪aO276mmHg，PaCO248mmHg。肺 功 能：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜75%預(yù)計(jì)值。

上方減葶藶子、車(chē)前子、蒲公英、野菊花、麥門(mén)冬，加入紅景天15g，三七粉3g，莪術(shù)6g，赤芍10g。14劑，水煎服。

調(diào)補(bǔ)3個(gè)月，病情基本穩(wěn)定，期間未再發(fā)作。

臨診思路：該患者反復(fù)咳喘多年，久病肺絡(luò)虛損，衛(wèi)外不固，觸感外邪，邪氣從皮毛口鼻而入，未及時(shí)宣散，與絡(luò)中宿痰瘀血搏結(jié)，內(nèi)外相引而發(fā)病。此次外邪犯肺，痰熱壅肺，瘀阻肺絡(luò)，先予清肺化痰，消癥通絡(luò)，繼而以益氣消癥通絡(luò)為主，使肺絡(luò)通暢，諸證悉解。

例2.患者，女性，60歲，2011年1月14日就診。

患間斷性咳嗽、喘息十余年，每因冬春氣候變化發(fā)病，最近出現(xiàn)乏力，上樓困難，于門(mén)診檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖正常，肺功能：FEV1/FVC＜60%，F(xiàn)EV1＜65%預(yù)計(jì)值。

刻下：喘息氣短，干咳少痰，胸滿氣短、咳聲低怯，動(dòng)則喘甚，咽干口燥，面色晦暗，舌質(zhì)淡暗，苔少白膩，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，脈沉細(xì)。

辨證：肺腎陰虛，肺絡(luò)痹阻。

治法：補(bǔ)肺益腎，祛瘀化痰，消癥通絡(luò)。

方藥：生黃芪15g，黨參10g，熟地黃15g，蛤蚧1對(duì)，枇杷葉10g，南沙參20g，麥門(mén)冬10g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，水蛭5g，地龍10g，浙貝母10g，旋覆花10g，仙靈脾10g，瓜蔞15g。

以上方加減治療3個(gè)月，乏力氣短癥減，能上5層樓中途不用休息，肺功能FEV1/FVC＜60%，F(xiàn)EV1＜70%預(yù)計(jì)值。中途病情未有發(fā)作。

臨診思路：該患者為慢阻肺緩解期，這一時(shí)期許多患者仍有咳嗽、咳痰，比起發(fā)作時(shí)的癥狀好轉(zhuǎn)許多，為此一些病人停止用藥，卻忽略了全身癥狀，如乏力、消瘦、活動(dòng)后氣喘、生活質(zhì)量下降等問(wèn)題。其實(shí)這類患者仍需治療。對(duì)慢阻肺緩解期患者，以往總以補(bǔ)肺脾腎為主，佐以化痰之品，卻忽視了肺絡(luò)的問(wèn)題，本方藥在補(bǔ)氣養(yǎng)陰化痰的同時(shí)，以消癥通絡(luò)法減少肺絡(luò)癥瘕積聚的程度，逐漸恢復(fù)肺絡(luò)的功能，進(jìn)而恢復(fù)其通氣升降的功能。

［1］王琦，吳海斌，張永生，等.“肺絡(luò)微型癥瘕”與COPD氣道重構(gòu)的相關(guān)性探討.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，11（2）：130－133.

［2］邵以德，鄒良能，葉先龍.通心絡(luò)膠囊治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病36例療效分析.臨床肺科雜志，2006，11（2）：254－255.