劉 馳 萬 春 曾 峰 (南陽市中心醫(yī)院肝臟外科，河南 南陽 473000)

射頻消融合并化療泵植入治療大腸癌異時性肝轉(zhuǎn)移的療效

劉 馳 萬 春 曾 峰 (南陽市中心醫(yī)院肝臟外科，河南 南陽 473000)

射頻消融;門靜脈;化療;大腸癌;肝轉(zhuǎn)移

大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟，且肝轉(zhuǎn)移為本病的重要致死因素。初診病例中有20%～25%已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶切除后仍有20% ～25%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移〔1〕。本文對我院2004年1月1日至2011年8月1日收治的31例大腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者同時進行射頻消融(RFA)及門靜脈化療泵植入，觀察臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 31例患者原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理檢查確診，其中男15例，女16例;年齡40～74〔平均(53±12)〕歲。Duke's A期3例，B期12例，C期10例，D期6例。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移10例，直腸癌肝轉(zhuǎn)移21例。所有患者均為行大腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移灶直徑均≤3 cm，肝轉(zhuǎn)移灶≤5個。術(shù)前患者均行肝臟MRI，以排除肝血管瘤及囊腫。

1.2 操作方法 患者術(shù)前均行肝臟MRI，了解腫瘤在肝內(nèi)分布情況。制定RFA方案及化療泵經(jīng)門靜脈植入途徑。操作前均應用鹽酸哌替啶及異丙嗪麻醉。RFA及化療泵植入均經(jīng)B超引導，術(shù)前根據(jù)腫瘤的數(shù)目及大小制定布針方案，在超聲引導下多極針主針精確進入病灶中心靠底部，緩慢打開子針進行消融。消融完畢選定門靜脈穿刺進針部位，使穿刺針道避開腫瘤和膽管，以便導管順利進入門靜脈主干。常規(guī)消毒、局麻后，在穿刺探頭引導下以18 G穿刺針穿刺門靜脈。在超聲實時監(jiān)視下，見針尖進入門靜脈后停止，然后應用Seldinger技術(shù)于門靜脈內(nèi)置管。在穿刺點部肋弓下方作一切口，以備藥泵植入。在原穿刺傷口處切開2～3 mm，隧道針將導管體外端引入肋弓下方切口。最后B超檢查確定門靜脈主干內(nèi)的導管位置。術(shù)后第2天即進行化療泵注藥。

1.3 化療方案 行藥泵注藥，每3 w注藥一次，連續(xù)應用6個療程。采取5氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康。所有藥物應用微量泵經(jīng)化療泵注入，化療藥物應同時混合肝素注入。

1.4 隨訪 隨訪內(nèi)容為體格檢查、肝臟超聲及癌胚抗原(CEA)檢測;記錄再次肝轉(zhuǎn)移癌發(fā)生情況及1年、3年、5年生存率。所有病例均每3個月復查，如5年內(nèi)不再復發(fā)，則半年復查一次。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 本組31例均成功一期進行RFA及門脈化療泵植入，1例因管道堵塞于術(shù)后第6周再次重置化療泵。所有患者均完成了全程化療，其中20例患者均出現(xiàn)了不同程度的肝功能異常，5例出現(xiàn)骨髓抑制，對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪情況 隨訪3～5年，31例中再次出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶12例，10例均及時發(fā)現(xiàn)而行再次RFA，2例因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶過多而放棄射頻治療，僅行化療泵注藥，后死于肝轉(zhuǎn)移;8例死于其他部位轉(zhuǎn)移。5例因腹腔轉(zhuǎn)移及復發(fā)而行二次手術(shù)。1例因肺轉(zhuǎn)移而行肺葉切除術(shù)。1例因復發(fā)腫瘤位于穿刺管周而拔除化療泵后行RFA，并再次植入化療泵。1年生存率93.5%，3年生存率80.6%，5年生存率66.7%。

3 結(jié)論

大腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移是引起大腸癌治療失敗的主要原因，大腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療目前首推手術(shù)切除，但受到病灶大小、數(shù)目、位置及全身狀況等因素的影響，切除率僅為20% ～30%，而肝轉(zhuǎn)移有30% ～40%發(fā)生在根治性切除術(shù)后〔2〕，同時對于一些存在于兩葉的轉(zhuǎn)移灶則認為無法切除，在治療上并不積極，病人多于短期內(nèi)死亡。而且存在一些體質(zhì)較差病人無法耐受手術(shù)，待體質(zhì)糾正時又錯過了最佳手術(shù)時機。

RFA為大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者提供了手術(shù)外的另一種治療選擇。Casafil等〔3〕報道，RFA治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的總體5年生存率已提高到50%以上。Choi等〔4〕發(fā)現(xiàn)直徑≤3 cm的肝癌RFA術(shù)后5年存活率與手術(shù)切除術(shù)后5年存活率之間無明顯差異。

門靜脈置管化療可有效抑制大腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移。研究表明，從門靜脈轉(zhuǎn)移來的惡性腫瘤細胞，多在門靜脈末端的小靜脈內(nèi)形成癌栓，繼之通過對基底膜造成的局部小缺損進入血管周圍間質(zhì)。因此早期的肝轉(zhuǎn)移灶主要由門靜脈供血。而門靜脈對腫瘤供血主要集中在腫瘤生長最活躍的腫瘤邊緣區(qū)。本研究進行RFA后，腫瘤中心的組織完全壞死，而周邊可能存在未被殺滅的腫瘤組織，門靜脈灌注化療可使化療藥物直接到達腫瘤周邊部位，在提高腫瘤局部藥物濃度的同時有效殺滅殘余腫瘤細胞。研究表明化療藥物的濃度增加l倍，腫瘤細胞被殺傷的數(shù)量可增加10倍;而局部區(qū)域灌注化療的藥物濃度是全身靜脈化療的4～22倍〔5〕。可見，隨著腫瘤局部藥物濃度的增加，化療藥物對腫瘤的殺傷作用呈級數(shù)樣改變。門靜脈灌注化療對預防新發(fā)轉(zhuǎn)移灶作用顯著。Bacchetti等〔6〕發(fā)現(xiàn)通過門靜脈給藥，肝臟內(nèi)的藥物濃度高于通過肝動脈或外周靜脈給藥，有利于預防肝轉(zhuǎn)移。由于奧沙利鉑及伊立替康對于大腸癌同樣具有明顯療效，聯(lián)合5-氟尿嘧啶在防治肝轉(zhuǎn)移的同時對全身其他部位的轉(zhuǎn)移也起到了有效防治作用。由于肝轉(zhuǎn)移癌病人一般較少合并肝硬化，肝儲備能力比原發(fā)性肝癌強，對化療藥物耐受能力強于原發(fā)性肝癌。本研究中雖出現(xiàn)20例肝功能異常，但通過保肝治療均恢復正常。故門靜脈插管治療對治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移有其獨特的價值。

綜上所述，RFA與門靜脈灌注化療聯(lián)合應用治療大腸癌異時性肝轉(zhuǎn)移不僅具有微創(chuàng)、耐受性好的優(yōu)點，而且在提高患者的生存率及生存質(zhì)量上療效顯著。

1 董志偉，喬友林，李連弟，等.中國癌癥控制策略研究報告〔J〕.中國腫瘤，2002;11(5):250-60.

2 Leporrier J，Maurel J，Chiche L，etal.A population-based study of the incidence，management and prognosis of hepatic metastases from colorectal cancer〔J〕.Br JSurg，2006;93(4):465-74.

3 Casafil A，Abu-Hilal M，Harb A，et al.The safety of radiofrequency thermal ablation in the treatmentof livermalignancies〔J〕.Eur JSurg Oncol，2008;34(6):668-72.

4 Choi D，Lim HK，Rhim H，et al.Percutaneous radiofrequency ablation for early-stage hepatocellular carcinoma as a first-line treatment:long-term results and prognostic factors in a large single-institution series〔J〕.Eur Radiol，2007;17(3):684-92.

5 何建苗，蒲永東，朱志東，等.直腸癌根除術(shù)后髂內(nèi)動脈加門靜脈置泵化療預防局部復發(fā)和肝轉(zhuǎn)移的研究〔J〕.中華普通外科雜志，2001;16(10):586-7.

6 Bacchetti S，Pasqual E，Cagol PP.Epirubicin and itsmetabolites levels in experimental livermetastases after different administration routes〔J〕.J Exp Clin Cancer Res，2003;22(4 Supp1):181-5.

R735.3

A

1005-9202(2012)16-3553-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.107

劉 馳(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肝、膽、胰、脾外科學研究。

〔2012-03-09收稿 2012-04-09修回〕

(編輯 袁左鳴)