常 琦

貴州省畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 畢節(jié) 551700

甲型H1N1流感是新型甲型H1N1病毒引起的以呼吸系統(tǒng)損害為主的急性感染性疾病，全球的發(fā)病患者數(shù)及其危重癥患者病死率不斷增加，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段[1]。新型甲型HIN1流感致病力比較強(qiáng)，人群普遍易感，其危重癥特點(diǎn)為病情重、進(jìn)展快、病死率高，且有著潛在引起流感大流行的危險(xiǎn)。但早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療可挽救患者的生命。畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)病房2009年11～12月共收治了3例甲型H1N1流感危重癥患者，其中2例出現(xiàn)較嚴(yán)重的外周血細(xì)胞改變，1例外周血細(xì)胞變化則較輕。經(jīng)治療3例甲型H1N1流感危重癥患者均全部治愈出院?，F(xiàn)就外周血細(xì)胞改變及治療情況回顧報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 1，男，16 歲，因“發(fā)熱、咳嗽、腹痛 2 d，加重伴呼吸困難10 h”于2009年11月2日入院?；颊唧w溫最高時(shí)達(dá)40.2℃，入院時(shí)血常規(guī)示：WBC 0.59×109/L，RBC 4.57×1012/L，HGB 134 g/L，PLT 11×109/L。核酸檢測(cè)為陽(yáng)性?；颊咄庵苎?xì)胞改變逐漸加重最低時(shí)查血常規(guī)：WBC 0.28×109/L，RBC 3.36×1012/L，HGB 97 g/L，PLT 2×109/L。

患者2，女，11歲，因“發(fā)熱、咳嗽4 d伴黑便1次”于2009年11月26日入院。體溫最高時(shí)達(dá)40℃，皮膚黏膜蒼黃。入院時(shí)查血常規(guī)：WBC 2.43×109/L，RBC 1.98×1012/L，HGB 59 g/L，PLT 15×109/L。核酸檢測(cè)為陽(yáng)性。住院后患者外周血細(xì)胞改變逐漸加重最低時(shí)查血常規(guī)：WBC 0.81×109/L，RBC 1.60×1012/L，HGB 39 g/L，PLT 12×109/L。

患者3，女，19歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰 1周”于 2009年12月18日入院。入院時(shí)體溫達(dá)39℃，血常規(guī)示：WBC 4.13×109/L，RBC 3.58×1012/L，HGB 120 g/L，PLT 267×109/L。 核酸檢測(cè)為陽(yáng)性。住院期間查血常規(guī)最低時(shí)：WBC 2.10×109/L，RBC 2.80×1012/L，HGB 92 g/L，PLT 201×109/L。

1.2 方法

患者一經(jīng)診斷為甲型H1N1流感危重癥即給予抗病毒藥物磷酸奧司他韋150 mg bid治療，并且采取呼吸支持療法、抗感染、抗真菌以及對(duì)癥支持等治療。根據(jù)患者外周血細(xì)胞改變進(jìn)行相應(yīng)的治療：粒系統(tǒng)受損導(dǎo)致白細(xì)胞減少低于3.00×109/L者則使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射。紅細(xì)胞系統(tǒng)受損者，給予濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞輸注等治療。血小板系統(tǒng)受損低于4×109/L者，給予白介素-11 4 mg皮下注射，1次/d。靜脈滴注5%靜注人免疫球蛋白100 mL，1次/d。最關(guān)鍵的是必須及時(shí)輸注新鮮的血小板。另外結(jié)合患者的情況使用甲基強(qiáng)的松龍160 mg靜注q8 h。

2 結(jié)果

患者1經(jīng)輸入共計(jì)9個(gè)治療單位的新鮮血小板、靜注人免疫球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以及白介素-11（IL-11）皮下注射等治療后患者血常規(guī)檢查恢復(fù)正常。出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)示：WBC 10.75×109/L，RBC 4.22×1012/L，HGB 118 g/L，PLT 105×109/L。

患者2經(jīng)輸入新鮮血小板、新鮮全血、靜注人免疫球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以及IL-11皮下注射等治療后患者血常規(guī)檢查基本恢復(fù)正常。出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)示：WBC 5.30×109/L，RBC 3.00×1012/L，HGB 95 g/L，PLT 82×109/L。

患者3給予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子等治療后患者血常規(guī)檢查恢復(fù)正常。出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)示：WBC 3.25×109/L，RBC 3.41×1012/L，HGB 115 g/L，PLT 249×109/L。

3 討論

甲型H1N1流感患者輔助檢查有，①外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。②血生化檢查：部分患者出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。③血清學(xué)診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；監(jiān)測(cè)特異性抗原或抗體。動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。④反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RTPCR）：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。⑤病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織）中分離豬流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細(xì)胞培養(yǎng)法。⑥胸部影像學(xué)：合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛[2]。

我院2009年11～12月共收治了3例甲型H1N1流感危重癥患者。其中，1例為貴州省首例輸入型甲型H1N1流感危重癥患者，另2例為畢節(jié)地區(qū)首例甲型H1N1流感危重癥患者。3例患者除各自不同的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)損害外，均共有不同程度的外周血細(xì)胞改變。

甲型H1N1流感危重患者病程中可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞以及血色素下降[2]，根據(jù)血液系統(tǒng)和其他系統(tǒng)受損的情況分別給予抗病毒、呼吸支持、抗菌、抗真菌和支持對(duì)癥等治療外，并依據(jù)患者外周血細(xì)胞受損的程度用新鮮血小板、新鮮全血、靜注人免疫球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以及IL-11皮下注射等治療[3]。經(jīng)過(guò)治療后3例患者血常規(guī)檢查基本恢復(fù)正常。

通過(guò)以上3例甲型H1N1流感危重癥患者的診療經(jīng)過(guò)表明甲型H1N1流感病毒對(duì)外周血細(xì)胞有較大的損害性，可造成白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板其中任一外周血細(xì)胞的損害，而且可造成非常嚴(yán)重的損傷。另外通過(guò)綜合療法的治療，3例患者血液系統(tǒng)損害均基本恢復(fù)正常，表明甲型H1N1流感病毒對(duì)外周血細(xì)胞的損傷是一過(guò)性的，引起永久性損傷的可能性很小。但是，在治療甲型H1N1流感危重患者時(shí)要警惕甲型H1N1流感病毒對(duì)外周血細(xì)胞的損傷，尤其是對(duì)血小板的損害，血小板如低于30×109/L則出血的可能性較大，如低于20×109/L大多數(shù)患者可發(fā)生顱內(nèi)及其他臟器出血。因此要及時(shí)糾正，最快的方法是輸入新鮮血小板，本文患者最多的1 d輸入3個(gè)治療單位的血小板，另外要給予靜脈注射人免疫球蛋白（6 d）和IL-11（4 mg皮下注射）。因此，在對(duì)危重患者治療時(shí)，要高度警惕并及時(shí)采取相應(yīng)措施，以免出現(xiàn)顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

細(xì)胞免疫是人體免疫系統(tǒng)中非常重要的一部分。本文中3例患者均出現(xiàn)明顯的WBC受損，WBC顯著降低，最低的1例為0.28×109/L，而且甲型H1N1流感危重癥患者多數(shù)合并有嚴(yán)重感染，這可能與甲型H1N1流感病毒對(duì)機(jī)體免疫功能嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。因此，對(duì)甲型H1N1流感危重癥患者給予免疫增強(qiáng)劑治療可能對(duì)疾病的恢復(fù)有一定的幫助[4-5]。

[1]朱君華，丁剛強(qiáng).甲型H1N1流感疫情綜述[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33（3）：2991.

[2]武雪，彭麗萍.甲型 H1N1 流感新進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（5）：678-680.

[3]王愛華，沈志祥.重組人白細(xì)胞介素11治療再生障礙性貧血血小板減少的臨床觀察[J].中華血液病學(xué)雜志，2010，31（10）：710-711.

[4]張復(fù)春，胡鳳玉.新型甲型H1N1流感研究進(jìn)展[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2009，30（5）： 4811.

[5]宋睿璞，陳桂敏.中醫(yī)藥在甲型流感方面的研究應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（21）：1661-1662.