任 虹 余 菊

（湖北省十堰市紅十字醫(yī)院，湖北 十堰 442011）

1 定 義

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎著床的部位是子宮下段（或稱“峽部”）的前壁原來剖宮產瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜層生長。該病缺乏明顯的癥狀，常被誤診或造成人工人流產術中大出血致休克、子宮自發(fā)破裂，使患者喪失生育能力甚至生命。剖宮產瘢痕妊娠雖然著床在子宮內，但卻是病理妊娠，是異位妊娠的一種特殊類型。

2 流行病學特點

CSP最初發(fā)病率很低，隨著剖宮產增多，CSP發(fā)病率也在上升。近年來有報道在既往至少有過一次剖宮產史的婦女所發(fā)生的異位妊娠中，剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）約為6.1%。

3 發(fā)病機制

CSP確切的病因及發(fā)病機制不明確，但必須具備3個條件：①胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，剖宮產瘢痕部位；②剖宮產瘢痕部位有解剖缺陷，使得絨毛組織從子宮內膜進入肌層；③伴有胎盤植入。

大多學者認為瘢痕處存在解剖學缺陷即“創(chuàng)傷學說”是造成CSP的重要原因之一，所以胚胎著床在前次剖宮產瘢痕處并且合并胎盤植入才是CSP發(fā)病的完整過程[1]。Rotas等發(fā)現(xiàn)，在75例CSP患者中，39例患者經歷過一次剖宮產（52.0%），27例經歷過2次（36%），經歷2次以上的僅為9例（12%）[2]。Osser等研究了268名剖宮產后6～9個月婦女，發(fā)現(xiàn)隨著剖宮產次數的增加，下段肌層變薄，瘢痕愈合不良率增加。雖然多次剖宮產瘢痕愈合不良的概率增加，但CSP的發(fā)生率卻沒有增加。有部分學者提出CSP的發(fā)生可能與子宮切口縫合方式有關，單層連續(xù)縫合漿肌層造成瘢痕愈合欠佳尚無確切結論。再者許多行剖宮產的女性本身就存在子宮下段形成不良，術后瘢痕部位更加難以愈合良好。因臀位、雙胎、宮縮乏力、胎盤前置而行剖宮產術的均為子宮下段形成不良的重要因素。合并有內膜或肌層損傷史的患者，其CSP的發(fā)病率更高，其確切的病因目前仍不清楚。

4 診 斷

4.1 臨床表現(xiàn)

早期妊娠時CSP沒有典型的臨床表現(xiàn)，只是在超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有資料顯示大約16%的患者伴有輕微的或中度的下腹痛[3]。如果沒有診斷出CSP而行人工流產或藥物流產時，會發(fā)生難以控制的大出血。妊娠中期如果子宮破裂常伴有突發(fā)的劇烈腹痛、暈厥，體檢發(fā)現(xiàn)腹腔內出血。隨著孕周逐漸增加，發(fā)生大出血的風險逐漸增加，搶救不及時會有生命危險。

4.2 超聲影像學檢查

超聲檢查簡單、方便，是診斷CSP最常用的方法[4]。目前有文獻報道CSP的確診都是依賴于經陰道超聲，其診斷敏感度達到85.1%[5]。其診斷CSP基本標準為：①宮腔內和宮頸管內沒有胎囊種植；②孕囊/包塊位于子宮前壁峽部，膀胱與孕囊/包塊之間的肌壁變?。虎劭v切面可發(fā)現(xiàn)孕囊/包塊周圍的子宮肌壁不連續(xù)；④孕囊/包塊周圍有高速低阻的血流。近年來發(fā)展的三維在體器官計算機輔助分析技術（VOCAL）能自動測量CSP妊娠囊的容積及更好地顯示妊娠囊的立體血供情況，還檢測CSP瘢痕處新生血管數量的變化，可以為今后治療方法的選擇和預后提供更多的信息。

4.3 MRI檢查

MRI對盆腔臟器結構的評估優(yōu)于超聲，可以測量妊娠組織的體積，更直觀立體地觀察妊娠組織與子宮肌層的關系及與膀胱的距離，也可以用于CSP治療后療效的觀察，僅用于疑難病例的進一步確診及治療輔助。

4.4 診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查

當B超和MRI等輔助檢查手段難以確診時，診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查可提供更準確的信息。有報道通過宮腔鏡可以在瘢痕妊娠處觀察到橙紅色類似鮭魚肉樣的表現(xiàn)。而腹腔鏡對于妊娠囊穿透子宮漿膜層的患者可以提供更為直觀的證據，并可立即采取治療。除非必要，一般不推薦宮、腹腔鏡等有創(chuàng)傷操作作為診斷手段。

4.5 β-HCG

由于β-HCG可以準確地反映滋養(yǎng)細胞活性，在CSP診治過程中體現(xiàn)在：①幫助臨床醫(yī)生判斷CSP嚴重程度和選擇治療方案；②治療后隨訪過程中的重要指標；③與滋養(yǎng)細胞疾病鑒別。單一的β-HCG指標用于確診CSP時特異性差，只能作為CSP早期診斷的一項參考指標。

4.6 病理學檢查

CSP單純病灶切除或子宮全切除標本檢查是診斷CSP的“金標準”。

5 治療措施

CSP因發(fā)病率低，目前尚沒有規(guī)范的治療方案，治療方法主要建立在個例治療所獲得的經驗上，診斷明確后及時終止妊娠，但必須結合患者的癥狀、體征、血β-HCG水平、包塊大小、血流情況及子宮瘢痕處肌層的厚度綜合判斷滋養(yǎng)細胞活性和子宮破裂的風險，采取個體化治療措施，

5.1 期待治療

剖宮產瘢痕部位妊娠囊緊鄰宮腔，有孕足月的可能，故可以采取此方法。但有發(fā)生了子宮破裂及DIC等嚴重后果，故多數學者并不贊成此種治療。

5.2 藥物治療

目前大多采用MTX肌肉注射或孕囊內局部注射，或穿刺并抽吸孕囊后局部注射KCl或天花粉，也有利用RU486或平陽霉素的報道[6]。Fan等報道21例CSP患者采用MTX單劑量治療，β-HCG水平1204.7～13957.2U/L，9例治愈（42.8%），12例（57.2%），在治療后2個月內血β-HCG降至正常，6個月內超聲顯示包塊消失。局部給藥有經腹部注射和經陰道穿刺兩種方式。有報道1例CSP患者在孕8周時發(fā)現(xiàn)宮內妊娠合并剖宮產瘢痕妊娠，兩者均存在胎心搏動。在超聲引導下給予瘢痕妊娠的胎兒心腔內注射2mL氯化鉀（KCl），第二日超聲證實其胎心活動消失，另一胎兒在孕36周時因胎膜早破而早產。另有兩例除給予KCl外，還給予了高滲葡萄糖、天花粉蛋白及米非司酮等均取得了較好的療效。

5.3 手術治療

5.3.1 清宮術

當有剖宮產婦女早孕要求行人工流產時，術前必須B超檢查和仔細觀察胚胎著床位置與剖宮產瘢痕關系，以免漏診和誤診。有報道顯示，21例行清宮術的患者中，只有5例（23.8%）獲得成功。在剩余的16例（76.1%）中，3例由于并發(fā)嚴重的出血，只能行全子宮切除，故此療法需謹慎為之。為避免清宮術中大出血，在清宮術前24～48h可先行超選擇性子宮動脈栓塞后及時在B超或腹腔鏡下行清宮術，可作為CSP治療的首選方法。

5.3.2 宮腔鏡下病灶切除術[7]

宮腔鏡可直視宮腔內情況，對CSP生命體征平穩(wěn)的患者相對比較安全而且療效好[8]。Wang等分析了6例接受宮腔鏡治療的CSP患者，其孕齡6～11周，術中出血20～300mL，時間為1～3d，術后未見并發(fā)癥，所有患者血β-HCG在4周內降為正常。

5.3.3 開腹或腹腔鏡病灶切除術

子宮瘢痕處病灶切除術可以切除前次手術瘢痕及其愈合不良所造成的竇道或憩室等異常結構，減少再次CSP的可能，是CSP的最佳處理方法。張穎等報道4例腹腔鏡下先分離出雙側子宮動脈并進行動脈阻斷，然后行病灶切除。手術時間60～80min，出血30～70mL。

5.3.4 其他手術方法

對于微小的瘢痕妊娠，可在超聲指導下利用微小探針吸取囊胚中的妊娠物。在近期有5例經此治療的患者中，2例得到了治愈，3例使用了MTX輔助，同樣取得了較好的療效。

5.3.5 超選擇性子宮動脈栓塞術

主要體現(xiàn)在CSP大出血時的可靠止血和清宮術前的預防出血。劉欣燕等報道采用雙側子宮動脈栓塞搶救4例CSP人工流產術中大出血，此方法快速，安全，可清楚顯示出血的血管，不僅可以迅速有效止血，而且為患者保留了生育功能。

6 CSP的隨訪及預防措施

對于大多數CSP患者，在經過3～9個月治療后其癥狀完全消失。如果胎心活動持續(xù)存在或是妊娠囊持續(xù)長大則表明治療失敗。因此治療后需要進行隨訪，每周查β-HCG，三維彩色多普勒超聲等。同時，降低剖宮產率，提高剖宮產縫合技術，加強剖宮產婦女的避孕宣傳，提高CSP診斷水平，早診斷，盡早終止妊娠，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy [J].BJOG,2007,114（3）:253-263.

[2]任彤,趙峻,萬希潤,等.剖宮產瘢痕妊娠的診斷及處理[J].現(xiàn)代婦產科進展,2007,16（6）:433-436.

[3]袁巖,戴晴,蔡勝,等.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志,2010,4（19）:321-324.

[4]Lian F,Wang Y,Chen W.Uterine Artery Embolization combined with Local Methotrexateand systemic Methotrexate for Treatment of Cesarean scar pregnancy with Different Vltrasonographic pattem[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,11（1）:11.

[5]楊清,樸曙花,王光偉,等.宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠64例臨床分析.[J]中華婦產科雜志,2010,45（2）:89-92.

[6]Wang CJ,chao AS ,yuen LT,et al .Endoscopic management of cesarean scar pregnancy [J].Fertil Steril,2006,85（2）:494.el-e4.

[7]張穎,成九梅,段華,等.腹腔鏡子宮動脈阻斷及子宮病灶切除在初治失敗的剖宮產瘢痕妊娠中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,12（9）:1085-1087.

[8]劉欣燕.子宮動脈栓塞在剖腹產瘢痕妊娠治療的價值-15年101例病例分析[C].第七屆全國計劃生育學術會議論文匯編,2009.