陳前利

（江蘇省宿遷市宿城區(qū)皮膚病防治所，江蘇 宿遷 223800）

諸多感染性皮膚病里面，真菌病不但具有非常高的發(fā)病率，同時其病原菌的種類也相當(dāng)龐大。這當(dāng)中又以淺部真菌感染最為多見，即為淺表真菌病和皮膚真菌病的合稱。目前在臨床治療皮膚淺部真菌感染時，用藥往往較為單一或混亂，為了更好的服務(wù)臨床，提供相關(guān)的參考依據(jù)，本文根據(jù)本院的臨床經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)對抗真菌藥在皮膚淺部真菌病治療中的合理應(yīng)用加以探討，現(xiàn)報道如下。

1 常用抗真菌藥物

1.1 多烯類抗真菌藥

多烯類抗真菌藥物的種類很多，如三烯類、四烯類、五烯類一直到七烯類等[1]。當(dāng)這當(dāng)中又以七烯類抗真菌藥物的抗真菌性最強(qiáng)而相應(yīng)的研究也最多。這當(dāng)中的兩性霉素B具有很強(qiáng)的抗菌活性能力以及廣泛的抗真菌譜廣而被臨床應(yīng)用。但是從因?yàn)閮尚悦顾谺口服較差，多需要靜脈給藥，同時不良反應(yīng)又多，腎毒性很強(qiáng)，所以都造成了臨床醫(yī)生用藥上的估計，故多不予以采用。但是，近幾年新研制出來的兩性霉素B脂質(zhì)體劑型則避免了以上的不足之處，同時還保留了此前的抗真菌性能，故完全可以在臨床治療中予以采用。

1.2 唑類抗真菌藥

包括咪唑類抗真菌藥、三唑類抗真菌藥等。目前以三唑類抗真菌藥使用最為廣泛，本類抗真菌藥物的特點(diǎn)在于其具有較好的藥物動力學(xué)特點(diǎn)、半衰期較長、肝腎毒性更低，同時其耐藥菌株也相對較少。此類藥物也是目前相關(guān)專業(yè)學(xué)者一直探索的焦點(diǎn)，臨床使用很廣。

1.3 丙烯胺類抗真菌藥

本類藥物主要包括特比萘酚、萘替芬等。本類藥物的特點(diǎn)在于其抗菌菌譜廣泛、抗真菌能力強(qiáng)、不良反應(yīng)小。一般采用本類藥物進(jìn)行治療時，偶見消化道反應(yīng)、暫時性肝酶升高等，與其它藥物相互作用聯(lián)用時不但沒有拮抗作用，反而可以讓最小抑菌濃度降低200%以上。

1.4 其他類抗真菌藥物

①氟胞嘧啶。嘧啶類抗真菌藥主要是通過干擾真菌菌株DNA合成來起到殺菌的目的。本藥可以口服，多不獨(dú)用，常與兩性霉素B聯(lián)用。常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)及肝功異常，甚至造成骨髓抑制等。②阿莫羅芬。本藥具有較強(qiáng)的滲透能力，所以其抗真菌性能很強(qiáng)，同時抗菌菌譜廣泛，可以用于治療各類真菌病。尤其在治療甲癬上通過與伊曲康唑合用，可以治療頑固甲癬。③大蒜素。從大蒜鱗莖提取出的一種具有抗真菌的成分，對大多數(shù)真菌均具有一定的殺滅作用。本藥物多采用靜脈注射，不良反應(yīng)多以局部腫痛常見。

2 抗真菌藥物在皮膚淺部真菌病治療中的合理應(yīng)用

2.1 頭癬

頭癬分為白癬、黑點(diǎn)癬、黃癬、 膿癬，目前黃癬已經(jīng)較為罕見，這其中又以白癬最為常見。臨床用藥治療以局部治療為輔，全身治療為主。局部治療包括：①酮康唑洗發(fā)香波洗早晚洗頭各1次。②外涂抗真菌藥劑，如2%咪康唑乳膏、2%酮康唑乳膏、1%特比萘芬乳膏等[2]。

全身治療主要以口服藥為主，一般多采用特比萘酚、伊曲康唑等。其中特比萘酚主要用于毛癬菌造成的頭癬，成人劑量為250mg/d，兒童則給予半量，不足20kg的兒童給予四分之一劑量，連用4周左右。伊曲康唑則適用于小孢子菌和毛癬菌造成的頭癬。本藥為餐后服用，成人劑量為200mg/d，兒童劑量則給予版量，不足20kg的兒童劑量不超過100mg，連用4周左右。本藥不能與西沙比利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，否則可引起嚴(yán)重的心律失常。此外，對于腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女、不足6個月的嬰兒禁用。

2.2 體癬

體癬是指發(fā)生與除頭部、掌跖和甲板以外，身體發(fā)生的真菌感染。一般認(rèn)為股癬是腹股溝、會陰部以及肛周發(fā)生的體癬。對于體癬來說，以外用藥治療為主，口服全身治療為輔。通?；颊卟捎眠蝾?、丙烯胺類、環(huán)吡酮類藥物等經(jīng)過一個月的治療后，均可康復(fù)。對于體癬來說，由于該部位摩擦較多，所以應(yīng)選擇較為溫和的抗真菌劑型，如含有GC類的抗真菌復(fù)合制劑較為適宜。但為了防止發(fā)生擴(kuò)散或不良反應(yīng)，使用時間不易超過2周。反復(fù)發(fā)作的患者，需要給予一定的口服藥物，如特比萘芬或伊曲康唑。其中特比萘酚的成人劑量為250mg/d，兒童則給予半量，不足20kg的兒童給予四分之一劑量，連用2周左右。伊曲康唑?yàn)椴秃蠓?，成人劑量?00mg/d，兒童劑量則給予版量，不足20kg的兒童劑量不超過100mg，連用2周左右。

2.3 手足癬

手足癬是指發(fā)生于手掌和足跖和指（趾）間的皮膚癬菌感染。本病在治療上采用局部治療為主，必要時給予口服治療。可以應(yīng)用唑類、 丙烯胺類類藥物進(jìn)行治療，治療時間在2周左右。對于反復(fù)發(fā)作的患者，可以應(yīng)用一定的口服藥物，如特比萘芬或伊曲康唑。其中特比萘酚的成人劑量為250mg/d，兒童則給予半量，不足20kg的兒童給予1/4劑量，連用2～4周左右。伊曲康唑的成人劑量為400mg/d，兒童劑量則給予版量，不足20kg的兒童劑量不超過100mg，連用1周左右。此外，對于發(fā)生細(xì)菌感染的患者，應(yīng)該先行治療感染。

2.4 甲真菌病

甲床被真菌感染而引起的病變。由于甲板較難讓藥物滲透，所以本病常常結(jié)合具體損害的面積大小及嚴(yán)重程度進(jìn)行不同的治療方法。常用的治療手段是以口服藥物為主，局部治療為輔。口服藥物可以采用伊曲康唑及特比萘酚治療。伊曲康唑具有很好的血藥濃度，故治療家真菌病的療效很好。成人劑量為用藥400mg/d，分兩次飯后服用。連用一周，停藥三周。以1個月為1個療程，指甲真菌病用3～4個療程，趾甲真菌病用4～6個療程[3]。特比茶芬治療甲真菌病也具有療效肯定、復(fù)發(fā)率低、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。治療劑量為250mg/d，指甲真菌病治8周左右；趾甲真菌病治療12周左右。當(dāng)然，這兩種藥物進(jìn)行治療的時候，都需要定期檢查肝功能，保證在肝功能呈正常時服用，以免造成肝損傷。局部治療可以采用物理治療，即除去病甲。或用40%尿素軟膏封包治療，可在除去病甲后堅持外用藥治療，以達(dá)痊愈。對于全甲損毀型、糖尿病患者以及70歲以上的老人要適當(dāng)延長治療周期。

3 結(jié) 語

通過以上分析之外，在皮膚淺部真菌感染的用藥治療上，除了常規(guī)治療劑量以外，上還有以下幾點(diǎn)需要特別注意。①孕婦及兒童用藥需要特別慎重，反復(fù)權(quán)衡利弊。對于孕婦一般僅用于危急生命時予以治療。不足6個月的兒童一般禁用抗真菌藥物治療。②為了防止患者發(fā)生肝功能障礙，要定期進(jìn)行肝酶，一旦發(fā)現(xiàn)有胃腸道反應(yīng)及疲乏、黃疸等應(yīng)該立即停藥。③對于腎功能不全者，應(yīng)該禁止使用抗真菌藥物進(jìn)行治療。但是對于部分藥物在特定情況下，仍然可以使用。如輕度腎功能不全時，可以應(yīng)用一定量的兩性霉素B脂質(zhì)、伊曲康唑等。但要檢測腎功能及肌酐清除率。④聯(lián)合用藥可以提高治療療效，防止耐藥菌株產(chǎn)生。尤其是氟康唑與兩性霉素B的聯(lián)用方案堪稱經(jīng)典[4]。

[1]吳笑春,蘇丹,周帆,等.成年人及危重患者肺部真菌感染治療指南[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,30(10):Ⅰ-Ⅶ.

[2]萬力,張金芳,任強(qiáng)強(qiáng),等.氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬治療系統(tǒng)性普通裂褶菌感染小鼠模型的觀察[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2011,25(6):55-58.

[3]白新會.伊曲康唑治療肺真菌感染的臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(9):81-82.

[4]盧金.伊曲康唑和氟康唑治療甲真菌病療效對比觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(28):72-73.