于 萍 孫愛國 劉新榮

山東省威海市疾病預防控制中心，山東威海 264200

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長、病程遷延不愈、病程復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[1]。目前，正在嚴重威脅著全球人民的健康與生命，已成為21 世紀危害人們健康的主要問題[2]。根據(jù)WHO報道，2005年全球總死亡人數(shù)為5 800 萬，其中近3 500 萬人死于慢性病，而中國慢性病死亡人數(shù)占了750 萬[3]，未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%。而在中國，如果沒有強有力的干預措施，慢性病死亡人數(shù)將增長19%，其中糖尿病死亡人數(shù)甚至可能增長50%。因此，探討慢性病可持續(xù)發(fā)展的工作機制和管理模式，加強對居民生活方式和健康觀念的公共衛(wèi)生管理，是當今社區(qū)健康管理的主題?，F(xiàn)就國內外慢性病健康管理對策綜述如下：

1 慢性病危害及流行病學研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，致殘率、致死率非常高，不但影響勞動能力和生活質量，而且醫(yī)療費用昂貴，增加了社會和家庭經(jīng)濟負擔。這些疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、骨質疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心腦血管疾病為第1 位，腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明顯上升趨勢。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，中國慢性病死亡占總死亡的比例，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人數(shù)將近600 萬。慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%。即使在貧困地區(qū)，慢性病的死亡也是不容忽視的，許多貧困縣也已達到60%。世界衛(wèi)生組織的一項全球性調查研究表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態(tài)[4]。亞健康狀態(tài)是指機體無明顯的疾病，卻呈現(xiàn)出活力降低，各種適應能力不同程度減退的一種生理狀態(tài)[5]。處于“亞健康”狀態(tài)的人群是易患各種慢性疾病的高危人群。我國目前約有70%約9 億人處于亞健康狀態(tài)。有研究表明，經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)處于亞健康狀態(tài)的人口在總人口中所占的比例明顯高于其他地區(qū)，其中，北京為75.31%，上海為97.49%，廣東為73.41%，陜西為94.9%，河南為62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病學研究

1.2.1 高血壓 目前認為高血壓病是遺傳易感性和環(huán)境因素相互影響的結果。前者主要包括遺傳因素、年齡、性別等；后者與體重因素、飲食因素、吸煙飲酒、缺少鍛煉和精神因素等有關。體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨立危險因素，有關資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3 倍。因此高血壓病，是發(fā)生腦中風的危險性疾病。近年來，隨著我國人口老齡化的加速 ，腦卒中死亡率、發(fā)病率有明顯上升趨勢，已成為當今世界范圍內人類第二大致死原因。由于本病致死、致殘率高，對國家和民眾造成的危害極大，其幸存者超過50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病學研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病。據(jù)文獻報道，各種影響因素歸納起來可達200余種，但是真正能成為與冠心病有關的危險因子的大致有十余種。20 世紀50年代初，美國Framingham對冠心病危險因素的前瞻性研究，評價了有關危險因素在冠心病發(fā)生中所占的地位，與冠心病有關的主要危險因素是年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、職業(yè)、飲食與遺傳等。目前，世界醫(yī)學界公認，高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是冠心病發(fā)病的三大危險因子。隨著人民生活水平的提高，高熱量、高膽固醇飲食的增加，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率近30年來正逐漸升高，近年來有加速趨勢[7]，已躍居至人口死亡的主要原因之前列，成為嚴重威脅我國人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一種涉及社會、行為和環(huán)境、遺傳等多方面危險因素的多因素疾病，肥胖、高血壓、高血脂、不合理的膳食行為都將增加糖尿病的患病幾率[8]，其并發(fā)癥可影響到心、腦、腎等重要器官，有時甚至危及生命。更為嚴重的是與慢性病相關的風險和患病率仍然持續(xù)上升，1992～2002年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1 億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2%。有關研究資料表明，糖尿病不但是冠心病的獨立危險因素，而且是最重要的危險因素。根據(jù)WHO的糖尿病大血管病研究方案在我國北京、天津的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者冠心病的發(fā)病率為糖尿病患者發(fā)病率的3 倍[9]。

2 慢性病健康管理對策

慢性病的管理是當今健康管理的主題。所謂健康管理，就是針對健康需求，對健康資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調和控制的過程，也就是對個人或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程[10]。而慢性病健康管理是指以生物—心理—社會醫(yī)學模式為指導，通過為健康人、慢性病風險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學健康管理模式[11]。因此，世界衛(wèi)生組織提出要建立以預防為主的慢性病健康管理創(chuàng)新模式，在我國《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃綱要》中，中央明確提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰(zhàn)略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，要求我們要在尊重我國國情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務資源的基礎上，立足社區(qū)衛(wèi)生研究熱點，突出居民健康需求特點，把握當前社區(qū)公共衛(wèi)生工作的難點，探索科學的社區(qū)慢性病健康管理服務模式。

2.1 加大健康知識傳播力度，以健康教育促進慢性病管理

健康教育是改善健康行為的基礎，是提高廣大群眾自我健康意識的主要渠道。為確保慢性病管理扎實、有效，積極開展健康教育，加大健康知識傳播力度至關重要。20 世紀60年代，傳播學的概念被引入了健康教育領域并逐漸發(fā)展成為健康傳播學，有效地指導了健康教育實踐。一是定期開展健康教育專題講座；二是定期編制印發(fā)健康宣傳資料；三是定期邀請專家進行現(xiàn)場咨詢指導；四是利用患者就診進行健康教育；五是結合各類衛(wèi)生日，組織開展各種健康宣傳活動，強化健康意識。通過全方位健康知識的傳播，慢性病患者可以獲取健康信息，使其自身衛(wèi)生知識水平不斷提高，不僅提高了居民的健康意識，達到健康信念認同，而且促進了慢性病管理，患者自覺或不自覺地改變對疾病的態(tài)度及不良的行為和生活方式，并認真采納健康的行為。

2.2 加強健康引導，促進慢性病居民進行自我健康管理

健康管理是預防醫(yī)學和管理科學有機結合的產(chǎn)物，是一個同傳統(tǒng)疾病管理有顯著區(qū)別的新理念[12-13]，健康管理的核心是促進人們建立新的行為和生活方式。2005年世界衛(wèi)生組織在《預防慢性病一項重要的投資》報告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。中國疾病控制中心把不平衡膳食、體力活動缺乏、吸煙、飲酒定為慢性病的根本性危險因素，把血糖、血壓、血脂、體質指數(shù)等異常定為過渡性危險因素，結局是引發(fā)冠心病、腦卒中、周圍血管疾病、惡性腫瘤等。因此，在資源有限、重點衛(wèi)生問題突出的時代，明智的做法是堅持預防為主和“不治已病治未病”的方針，引導社區(qū)慢性病居民進行自我管理，調動患慢性病的居民主觀能動性，讓他們主動參與慢性病管理。國內外研究資料表明，通過對慢性病易患人群和高危人群積極有效的健康行為引導和干預，可以使該人群在8～10年內的患病率降低30%以上。珠海市南虹社區(qū)衛(wèi)生院提出的知己健康管理模式——緊緊抓住慢性病的最根本的危險因素進行干預和管理，從而實現(xiàn)對過度危險因素的有效控制，減少或降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生率[14]；南京市玄武湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等規(guī)范治療、系統(tǒng)干預為目標的動態(tài)管理[15]，值得借鑒和推廣應用。

2.3 動員全社會參與，爭取政策扶持，強化健康干預措施

慢性病防控需要社會、家庭和個人長期的綜合管理，以社區(qū)為基礎的管理被認為是比較有效的辦法，而以個人和群體為對象的行為干預與管理代表了衛(wèi)生服務改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能給予政策上的扶持，把慢性病的行為干預和健康管理納入到公共衛(wèi)生投入的重要項目，同時納入到社區(qū)衛(wèi)生服務中心日常工作考核，醫(yī)療保險要把慢性病防治費用納入醫(yī)保報銷范圍，促進社區(qū)衛(wèi)生服務中心的可持續(xù)發(fā)展[17]。世界衛(wèi)生組織的慢性病綜合防治策略中指出，在社區(qū)開展危險因素干預是慢性病防治的最佳手段。芬蘭從20 世紀70年代開始，逐步探索了一種通過改善人群生活習慣，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務組織的預防功能，從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式[18-19]。廣東省人民醫(yī)院把健康干預做在健康評估的基礎上，為服務對象量身定制健康改善計劃，由第三方管理機構負責組織專職健康顧問和健康秘書對客戶實施健康指導及健康管理跟蹤服務，全力做好健康護理客戶的網(wǎng)上咨詢服務，為其建立健康維護方案，包括個性化的運動、營養(yǎng)、心理、中醫(yī)養(yǎng)生等[20]。深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院針對慢性病危險因素在社區(qū)開展以健康教育為主要策略的綜合健康干預活動表明，科學合理的健康干預不僅可以幫助患者正確認識和對待疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以幫助患者掌握自我管理疾病的知識和技能，并采取積極和正確的行為來控制疾病[21]。只要將適宜的慢性病防治技術和管理模式提供給社區(qū)醫(yī)療服務機構，它就有能力承擔慢性病的防治重任[22]。數(shù)據(jù)證實，為健康管理投入1 元，相當于減少醫(yī)療費用3～6 元。如果加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率的回報，實際效益是投入的8 倍[23]。

2.4 推行健康險發(fā)展，促進健康管理

隨著商業(yè)健康險的逐步推進和專業(yè)健康險公司的發(fā)展，“健康管理”被引入健康險領域。健康管理的思路和實踐最初出現(xiàn)在美國，被保險行業(yè)率先廣泛應用。保險公司將客戶依據(jù)健康狀況進行分類，那些最有可能患高血壓、糖尿病等疾病的人群被分別交給不同專業(yè)的健康或疾病管理中心，由他們采用健康管理與評價等手段指導病人自我保健，并對其進行日常后續(xù)管理，以促進健康，降低醫(yī)療費用。目前，保險業(yè)應結合我國實際情況，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極探索健康管理的途徑和方式，推動健康保險發(fā)展。中國保險監(jiān)督管理委員會人身保險監(jiān)管部主任陳文輝提出，健康管理在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險中的運用，將對傳統(tǒng)的風險控制手段和服務管理模式產(chǎn)生積極的影響。其依據(jù)是，健康保險應以促進投保人的健康為最終目的，而不應僅僅是在疾病發(fā)生后給予費用補償。將單純的事后理賠轉變?yōu)槿^程的健康管理，既能夠改善和提高被保險人的健康狀況，達到健康促進目的；又能夠改變傳統(tǒng)經(jīng)營模式下對醫(yī)療風險束手無策的局面，變被動應付為主動出擊；還能夠通過健康教育和預防保健等手段有效降低發(fā)病率，提高健康保險的盈利能力。

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