李妹燕,蔣柳艷,韋敬錫,甘海絲,蘇敏

(右江民族醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室,廣西 百色 533000 E-mail:limeiyan9696@sina.com)

婦產(chǎn)科學(xué)是一門實踐性很強的臨床學(xué)科,學(xué)生完成婦產(chǎn)科學(xué)課程學(xué)習(xí)主要是通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)理論知識和臨床見習(xí)兩種形式。而臨床見習(xí)的目的是鞏固理論知識、培養(yǎng)臨床思維能力、掌握臨床基本操作。因此,臨床見習(xí)對婦產(chǎn)科理論知識與臨床技能的學(xué)習(xí)和掌握起到了非常關(guān)鍵的作用。如何讓學(xué)生在見習(xí)課中達到培養(yǎng)臨床思維能力、掌握臨床基本操作的目的,我們在教學(xué)實踐中進行了一些教學(xué)方法的改革與探索,取得一些有益的經(jīng)驗,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 對象 以2010年同時授課的2006級臨床本科9～10班作為研究對象,其中9班共58名學(xué)生作為實驗組,10班共56名學(xué)生作為對照組。實驗組采用以學(xué)生為主體的方式進行見習(xí)教學(xué)。對照組采用傳統(tǒng)的以教師為主體的帶教方式進行見習(xí)教學(xué)。見習(xí)前兩組均已通過傳統(tǒng)教學(xué)方法系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了婦產(chǎn)科學(xué)相關(guān)理論知識。教師、學(xué)時、教材及教學(xué)內(nèi)容、見習(xí)時間均相同。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 實驗組 實施以學(xué)生為主體,以培養(yǎng)學(xué)生臨床能力為主要目的的教學(xué)方法,主要包括:采用以問題為基礎(chǔ)的“討論式”病例分析;指導(dǎo)、點評學(xué)生在模型上做各項訓(xùn)練、考試的臨床基本操作訓(xùn)練;安排學(xué)生參與值班、補充出門診及彈性教學(xué)等。

1.2.2 對照組 沿用以教師為主體的傳統(tǒng)教學(xué)方法,見習(xí)教學(xué)方式采用教學(xué)查房、病例分析、示教查體、電化教學(xué)等。

1.3 教學(xué)效果評估 ①教師評價。②學(xué)生評價。見習(xí)結(jié)束前,發(fā)給學(xué)生“問卷調(diào)查表”,無記名填寫后收回。主要從見習(xí)能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、有助于理論知識的理解和記憶和增強溝通交流能力5個方面進行調(diào)查,分別統(tǒng)計對每項內(nèi)容持肯定態(tài)度的人數(shù)[1]。③考核。選擇婦產(chǎn)科學(xué)需掌握的臨床基本操作,如骨盆外測量、產(chǎn)前四步觸診、婦科檢查等作為臨床操作題進行考試,每位學(xué)生抽考一項,以百分制記分,占期終綜合評定成績10%。在見習(xí)課結(jié)束前讓學(xué)生獨立床邊采集病史、書寫完整病歷1份,寫出診斷依據(jù)及鑒別診斷,并提出初步的診療計劃,以百分制評分,占期終綜合評定成績的10%。期末考試用統(tǒng)一試卷,試卷根據(jù)教學(xué)大綱要求命題,考題從試題庫中隨機抽選,以百分制記分,占期終綜合評定成績的80%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 教師評價 實驗組教學(xué)氣氛明顯活躍,師生交流積極;學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情高、思維活躍、發(fā)言踴躍;教師能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的問題并給予幫助。對照組缺乏師生交流,學(xué)生被動接受知識,學(xué)習(xí)熱情不高,課堂氣氛顯得較為沉悶。

2.2 學(xué)生評價 實驗組和對照組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較見表1。在激發(fā)見習(xí)興趣、提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、增強溝通交流能力和有助于理論知識的理解和記憶5個方面,實驗組持肯定態(tài)度率均高于對照組(P＜0.01或 P＜0.05)。

表1 兩組學(xué)生問卷調(diào)查持肯定率比較 (n,%)

2.3 兩組學(xué)生各項考試成績比較 在考核臨床思維能力的病歷書寫及分析和考核臨床操作能力的操作考試中,實驗組學(xué)生的成績均高于對照組學(xué)生,差異有顯著性(P＜0.01或 P＜0. 05),見表2。

表2 兩組學(xué)生各項考試成績比較 (單位:分,±s)

表2 兩組學(xué)生各項考試成績比較 (單位:分,±s)

組別 n 臨床操作能力病歷書寫及分析期末理論考試實驗組 58 86.3±8.13 82.1±7.76 85.6±9.85對照組 56 82.2±7.82 77.4±8.31 82.3±8.93 t 2.75 3.11 1.52 P＜0.01 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 以教師為主體的見習(xí)教學(xué)方式存在的不足

3.1.1 學(xué)生缺乏臨床操作機會,學(xué)習(xí)積極性不高 以教師為主體的見習(xí)教學(xué)方式主要是教師講、學(xué)生聽,教師做、學(xué)生看。如見習(xí)某一疾病時,教師先簡單復(fù)習(xí)理論課的內(nèi)容,然后帶學(xué)生看病人,詢問病史、體格檢查、查閱病歷。學(xué)生總結(jié)病例特點,提出診斷及治療方案,再由教師分析診斷及鑒別診斷,提出治療意見。如果見習(xí)時病房沒有這類病人,則把以前的病歷拿來講解或觀看教學(xué)影像片。在見習(xí)各類操作時,教師在病人身上或模型上示范一遍,學(xué)生只能看或在模型上練習(xí)。教師在示教、分析的同時,也會向?qū)W生提問,但學(xué)生思考的時間往往不多,缺乏互動性,教學(xué)氣氛沉悶,導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性。

3.1.2 學(xué)生與患者見面的機會少,見習(xí)收效甚微 由于招生規(guī)模不斷擴大,學(xué)生人數(shù)越來越多、見習(xí)課次數(shù)也明顯增多。而婦產(chǎn)科的服務(wù)對象是女性,醫(yī)生的診療活動往往直接涉及到女性的生殖器官等隱秘部位,患者往往不愿給學(xué)生作為示教的對象。另一方面,隨著患者的法律意識增強及整個醫(yī)療環(huán)境的惡化,為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生,臨床醫(yī)生也減少了直接面對病人的見習(xí)示教機會,見習(xí)課只能安排越來越多的時間在示教室進行[2]。這樣,學(xué)生面對患者的機會明顯減少了,這時如果帶教老師仍以傳統(tǒng)的方式進行“灌注式”的教學(xué),學(xué)生在見習(xí)一兩次后,往往就會失去興趣,使見習(xí)課變成只是“走一走,看一看,聽一聽”的形式課。

3.2 以學(xué)生為主體的多元化教學(xué)在婦產(chǎn)科見習(xí)中的應(yīng)用與優(yōu)勢 針對以上存在的問題,我們從教學(xué)模式、教學(xué)方法方面進行了一些改革,采用以學(xué)生為主體的多元化見習(xí)教學(xué),讓學(xué)生有更多的時間思考、訓(xùn)練,更多的機會面對患者,從而達到提高學(xué)生臨床綜合能力的目的。

3.2.1 培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力 在見習(xí)某一疾病時,先收集或介紹病史,再提出幾個問題如“診斷?診斷依據(jù)?鑒別診斷?進一步檢查?”等,讓學(xué)生分組討論,各組給出自己的答案,教師再將進行的檢查及結(jié)果告訴學(xué)生。通過集體討論,統(tǒng)一診斷后,再提出“如何處理”的問題,讓學(xué)生分組進一步討論、制定治療方案。最后,通過集體討論,統(tǒng)一制定出具體的治療方案,包括手術(shù)時機、手術(shù)方式等。如果病人已進行手術(shù)治療,此時再進行診斷(包括手術(shù)所見、病理結(jié)果)和具體治療方案的對比分析。這樣,學(xué)生通過思考,給出自己的答案并參與討論,在思考和討論的過程中主動學(xué)習(xí),從而激發(fā)了進一步探索這一疾病的積極性,進而培養(yǎng)了其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的臨床思維能力。

3.2.2 學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及臨床操作能力均得到增強 婦產(chǎn)科學(xué)是一門對動手能力要求極高的學(xué)科,學(xué)生見習(xí)階段就要求掌握骨盆外測量、產(chǎn)前四步觸診、婦科檢查等內(nèi)容。由于胎方位、分娩機制等產(chǎn)科基礎(chǔ)知識內(nèi)容非常抽象,單靠理論講解很難理解。為了學(xué)生能更好地理解與記憶,提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,見習(xí)時教師先用模型進行分娩機制每一個動作的分解演示和講解,然后每個學(xué)生親自動手模擬一遍,帶教老師進行有針對性的提問和輔導(dǎo)。然后再抽1～2名學(xué)生進行示范性操作,由其他學(xué)生指出操作或講解錯誤之處,教師最后總結(jié),這樣學(xué)生既積極主動參與又容易理解、印象深刻。同樣的教學(xué)步驟也應(yīng)用于骨盆外測量、產(chǎn)前四步觸診、婦科檢查等婦產(chǎn)科基本操作內(nèi)容。這樣既能解決學(xué)生多、病人少的矛盾,又能反復(fù)多次示教、練習(xí),讓學(xué)生人人都有動手的機會。見習(xí)結(jié)束前再進行統(tǒng)一考核,每位學(xué)生抽簽考一項基本操作內(nèi)容。這樣,既能較好地訓(xùn)練了學(xué)生臨床操作能力,又提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性。

3.2.3 培養(yǎng)了學(xué)生的人文素質(zhì) 針對見習(xí)課期間學(xué)生與患者面對面機會少,缺乏溝通技巧、人文關(guān)懷等情況,對需要觀摩和操作的見習(xí)內(nèi)容我們采用靈活機動的補充見習(xí)方法。如在正常分娩及異常分娩見習(xí)中,我們先安排觀看教學(xué)光盤輔以講解的方式讓學(xué)生對分娩的相關(guān)問題有一個初步印象,再每晚安排3～4名學(xué)生輪流到產(chǎn)房見習(xí),觀摩如何觀察產(chǎn)程及接生,或在晚上有分娩和剖宮產(chǎn)時由值班醫(yī)生通知學(xué)生到場觀摩。在休息日安排學(xué)生輪流到門診跟出診醫(yī)生見習(xí)接診患者、婦科檢查、產(chǎn)前檢查及各種婦科小手術(shù)等。而學(xué)生在觀摩操作的同時,也會感受到醫(yī)護人員對患者的關(guān)愛,學(xué)會對患者的關(guān)懷。這種靈活的見習(xí)方式既減少了患者的抵觸情緒,又增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的機會,同時也激起學(xué)生進一步學(xué)好醫(yī)學(xué)知識,做好一名臨床醫(yī)生的信心。

3.3 以學(xué)生為主體的多元化見習(xí)教學(xué)效果顯著 本研究結(jié)果顯示,采用以學(xué)生為主體的多元化見習(xí)教學(xué)的實驗組學(xué)生,在考核臨床思維能力的病例分析和考核臨床操作能力的操作考試中,成績均高于對照組學(xué)生(P＜0.01或 P＜0.05)。說明采用以學(xué)生為主體的多元化見習(xí)方式對提高學(xué)生臨床思維能力和臨床操作能力有更多的幫助。而期末考試成績實驗組學(xué)生平均分亦高于對照組學(xué)生,但差異無顯著性。通過對學(xué)生的問卷調(diào)查,學(xué)生普遍反映以學(xué)生為主體的多元化見習(xí)對提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、增強溝通交流能力均有幫助,并對加深理論知識的理解和記憶、提高自信心也有很大的幫助。而對照組的學(xué)生對此持肯定態(tài)度的明顯低于實驗組,差異具有顯著性(P＜0.05或 P＜0.01)。通過帶教老師的對比,認為采用以學(xué)生為主體的多元化教學(xué)比傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)更能激起學(xué)生的興趣,提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性。主要表現(xiàn)為實驗組的學(xué)生較對照組學(xué)生更積極回答問題,思維更開闊,對疾病的診斷、處理考慮得也更全面、到位。在基本操作考核及有機會進行一些臨床輔助操作時,實驗組的學(xué)生也顯得更熟練、自信。

總之,以學(xué)生為主體的多元化見習(xí)方式讓學(xué)生在見習(xí)中參與動手、動腦,不僅是看和聽,還可以說和做,引導(dǎo)學(xué)生積極參與臨床見習(xí),在見習(xí)中認真思考、主動提問、積極動手,學(xué)習(xí)氛圍和教學(xué)效果都得到了提高。與傳統(tǒng)的教學(xué)方式比較,以學(xué)生為主體的多元化見習(xí)教學(xué),能更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力,是一種值得推廣的見習(xí)教學(xué)模式。

[1] 李瑞蘭,寧玉梅,呂玲.PBL結(jié)合模擬病人教學(xué)在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(1): 102-105.

[2] 李真,胡暢,丁可可.婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)面臨的問題與對策[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(5):1065-1067.