梁鐵軍，黃建鋒，尹愛民，徐 博，李世君，張在友

創(chuàng)傷性足踝部腫脹在骨科疾病中十分常見，腫脹程度不同，其發(fā)展和預(yù)后也有較大的差異。及時有效的治療方式對避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和降低患者的病死率十分重要［1］。本研究根據(jù)《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”的中醫(yī)理論以及西醫(yī)的相關(guān)觀點，依據(jù)活血化瘀和利水消腫的原則，對我院2007年3月至2012年5月收治的120例足踝部腫脹患者采用甘露醇并活血利水中藥的中西醫(yī)結(jié)合方法進行治療，探討其療效和應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007年3月至2012年5月收治的120例創(chuàng)傷性足踝部腫脹患者，年齡14～78歲，平均(23±9.8)歲。隨機分為2組:觀察組(甘露醇并活血利水中藥治療)60例，其中男34例，女26例;對照組(甘露醇治療)60例，其中男32例，女28例;其中51例脛腓骨下端骨折，56例踝關(guān)節(jié)骨折，10例脛骨骨折，3例足跟骨骨折。兩組患者的性別、病程、病情等臨床指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(例)

納入標準:經(jīng)診斷符合標準的輕、中、重度腫脹患者，并不伴有其他相關(guān)的系統(tǒng)性疾病，依從性等符合要求。排除標準:(1)患者身體素質(zhì)較差，并伴有其他嚴重的系統(tǒng)性疾病;(2)患者依從性非常差，不能有效地接受治療;(3)有嚴重出血性傾向疾病的患者;(4)靜脈栓塞、腫瘤等原因?qū)е碌哪[脹;(5)其他各種疾病導(dǎo)致的肢體腫脹不適;(6)未按照醫(yī)務(wù)人員的要求按時按量服藥，不能判斷療效和臨床資料不完善的患者;(7)孕婦及生理期的女性患者;(8)由于器械所導(dǎo)致的肢體腫脹。

診斷標準:有外傷、下肢手術(shù)史，并出現(xiàn)足踝部腫脹癥狀。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及軟組織損傷癥狀分級指標對肢體腫脹進行分級。重度腫脹:皮膚嚴重腫脹，并出現(xiàn)水泡，腫脹中心高度(標尺法與監(jiān)測對比分析，下同)＞1 cm;中度腫脹:皮膚腫脹，皮膚紋狀消失，無水泡出現(xiàn)，腫脹中心高度0.5～1.0 cm;輕度腫脹:皮膚腫脹，有皮紋，腫脹中心高度＜1 cm。

1.2 方法 對照組:30%甘露醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)250 mL靜脈滴注，2次/d;觀察組:甘露醇與活血利尿中藥(我院藥劑科配制)聯(lián)合治療。中藥組成:木通、防風、豬苓、澤瀉、牛膝、澤蘭、桃仁、川芎各10 g;當歸、丹參、茯苓、甘草、生地、赤芍、紅花各12 g;疼痛患者加乳香及木香各5 g;大便干燥患者加大黃10 g;瘀血并發(fā)熱患者加連翹、梔子、黃芪各15 g。1劑/d，水煎煮，早晚服用，持續(xù)1周。

1.3 判定標準［2-3］(1)肢體腫脹改善程度:用同一皮尺測定患者治療前后肢體腫脹的差值，并取平均值。通過踝關(guān)節(jié)尖測量踝關(guān)節(jié)的周徑，第一次測量后做標記。首次測量患者的患肢周徑記為a，健側(cè)的測量周徑記為b，兩者差值記為c，用藥后患者的患側(cè)部位周徑記為d，肢體腫脹的改善度為:1-(d-a)/c。療效標準依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，痊愈:腫脹消失，下降90%以上(包括90%);顯效:腫脹顯著改善，下降65%～90%;有效:腫脹部分改善，下降30%～65%;無效:腫脹癥狀無改善或加重，下降少于30%(包括30%)。痊愈+顯效+有效=總有效。(2)肢體疼痛程度的改善情況:依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將疼痛分為3級，輕度、中度、重度。根據(jù)疼痛數(shù)字評定量表(NBS)、詞語描繪量表(DVS)等，將疼痛分為輕度疼痛:NBS 0分;中度疼痛:NBS 4～6分;重度疼痛:NBS 7～10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)采用卡方檢驗或確切概率法進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 足踝部腫脹程度比較 治療1周后，兩組患者足踝部腫脹情況均有所改善，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者足踝部腫脹情況比較(例，%)

2.2 足踝部疼痛程度比較 治療1周后，兩組患者足踝部疼痛感均得到了一定程度的緩解，觀察組疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者足踝部疼痛程度比較(例)

2.3 不良反應(yīng) 治療后，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。1周后對所有患者復(fù)查肝、腎功能等重要指標，均未見明顯異常改變。

3 討論

祖國中醫(yī)認為，血有形成腫脹之征，專從血論，須先辨有瘀血停積，或為亡血過多，然后施治，庶不有誤也。說明了肢體腫脹的主要病機是氣血在局部停留，從而導(dǎo)致相應(yīng)的血瘀證，因此，中醫(yī)治療多采用活血化瘀藥物，以治血為主，并依據(jù)臨床具體辨證加減用藥量［4-5］。

活血化瘀藥物具有行血、通經(jīng)、消腫、利痹、定痛、散瘀等多種作用。首先，活血化瘀藥物可以有效緩解患者血液的粘、濃、凝、聚等病理狀態(tài)，從而改善患者的血液流變學(xué);其次，活血化瘀藥物可以通過擴張外周血管，提高各器官的血流供應(yīng)，并在一定程度上降低外周血管阻力，從而發(fā)揮其改善血流動力學(xué)的作用;再次，活血化瘀藥物可通過抑制血小板聚集、降低血小板的表面活性和增加纖溶酶活性，從而有效防止血栓的生成。通過以上重要的藥理學(xué)作用，活血化瘀藥物可明顯改善血瘀證患者的血液病理改變，即改善患者的肢體腫脹程度。

本研究采用的活血利水消腫湯的主要成分為桃紅四物湯，并按照一定比例配入了適量的其他有效藥物，綜合發(fā)揮其抵抗血瘀證的功能。其中，桃紅四物湯可明顯改善微循環(huán)和血液粘滯狀態(tài)，降低外周血管阻力，使血脈流通;丹參具有活血化瘀功能;澤蘭具有活血、行水消腫的功能，其辛散溫通，行而不峻，可以疏通肝氣并使經(jīng)脈通暢，具有祛瘀散結(jié)且不傷正氣的特點;牛膝可入絡(luò)活血引藥下行，直接改善病變;同時，本藥方也配伍了少量防風，改善患者郁結(jié)的肝氣，使脾胃達到較為舒適的狀態(tài)，此亦為脾經(jīng)引經(jīng)之藥;茯苓、豬苓、大黃、澤瀉、木通等清熱利水、消腫，通過排便而消除水邪;黃芪利水、補氣、消腫［6］。

本研究結(jié)果顯示，治療1周后，觀察組足踝部腫脹改善的總有效率為76.6%，明顯高于對照組的總有效率(56.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而且觀察組緩解足踝部疼痛的效果明顯優(yōu)于對照組，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。甘露醇是一種高滲溶液，可以迅速提高血漿滲透壓，使組織脫水。同時，甘露醇基本不被腎小管吸收，使原尿滲透壓升高，抑制髓袢升支對水的重吸收，從而使尿量增加，最終起到消除肢體腫脹的作用。

總之，甘露醇聯(lián)合活血利水中藥的中西醫(yī)結(jié)合療法治療創(chuàng)傷性足踝腫脹療效確切，較單用甘露醇治療效果明顯。臨床上應(yīng)充分發(fā)揮兩種藥物功能，使氣血得補得活，水濕自除，腫脹得消，方能取得更好的治療效果。

［1］ 劉武，米琨，伏春華，等.活血利水消腫方治療骨折術(shù)后肢體腫脹320例的臨床回顧性研究［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，14(3):18-19.

［2］ 王篤英.活血化瘀藥的臨床應(yīng)用及其藥理作用［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2005，5(10):1041-1042.

［3］ Li RG，Yu B，Wang G，et al.Sequetial therapy of vacuum seating drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities［J］.Injury，2011，1:7.

［4］ 周飛亞，張弦，池征璘，等.封閉負壓引流在創(chuàng)傷性足踝皮膚缺損治療中的價值［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，9:1224.

［5］ 沈志敏，楊曉輝，王國勝，等.負壓封閉引流技術(shù)治療四肢骨外露傷口的臨床應(yīng)用［J］.中國矯形外科雜志，2010，15: 1317-1318.

［6］ 郭元兵，鄭烽，郭永剛，等.中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷性足踝部腫脹療效觀察［J］.山西中醫(yī)，2011，27(8):28-29.