劉婧娜，李紅玉，蘇海震

藥源性疾病是指在藥物使用過程中誘發(fā)的生理生化過程紊亂、結(jié)構(gòu)變化等異常反應(yīng)或疾病，是藥物不良反應(yīng)的后果。藥源性腹瀉是藥源性疾病的一種，占所有藥物不良發(fā)應(yīng)的7%。筆者對我院132例藥源性腹瀉資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008-2010年藥源性腹瀉患者132例，男62例，女70例，年齡26～78歲，平均60歲，其中65歲以上69例，占52%?？股匾?6例，抗腫瘤藥引起26例，其他藥物引起20例，72例患者曾有住院史，54例有外科手術(shù)史，18例發(fā)生在腦血管意外后，13例發(fā)生于骨折后，惡性腫瘤患者26例，其中合并腸癌14例，合并膽管癌2例，合并食管癌3例，合并腸息肉1例，合并慢阻肺4例，合并高血壓66例，合并糖尿病12例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病前有可追溯的用藥史，臨床有腹瀉，大便次數(shù)＞4次/d，一般停藥后好轉(zhuǎn)或消失(抗腫瘤藥引起的除外)。

2 結(jié)果

2.1 抗生素使用情況及臨床表現(xiàn) 86例中，使用頭孢菌素類43例，喹喏酮類26例，克林霉素18例，青霉素類12例，氨曲南4例。其中單用一種抗生素25例，兩種以上者40例。使用抗生素患者約有25%發(fā)生腹瀉［1］，由抗生素引起腹瀉中15%～20%與偽膜性腸炎(PMC)有關(guān)［2］，常發(fā)生在開始使用抗生素治療的1～20 d，已經(jīng)出現(xiàn)腹瀉仍然繼續(xù)使用抗生素的患者，病程可長達(dá)4周，病死率高。

2.2 抗腫瘤藥使用情況及臨床表現(xiàn) 26例患者中，單獨(dú)使用一種抗腫瘤藥10例，2種及2種以上16例。使用抗腫瘤藥物患者10%以上會引起腹瀉。腹瀉發(fā)生在化療1～7 d。典型的臨床表現(xiàn)為無痛性腹瀉或伴輕度腹痛，噴射性水樣便，一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)1周，嚴(yán)重者長達(dá)3個月。另外，化療過程中止吐藥也可引起腹瀉。

2.3 其他藥物使用情況及臨床表現(xiàn) 20例藥源性腹瀉患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)液引起6例，患者原有腸道功能未能恢復(fù)，加上營養(yǎng)液滲透壓過高，菌群失調(diào)，營養(yǎng)不良，細(xì)菌感染而引起腹瀉;質(zhì)子泵抑制劑引起4例，如奧美拉唑，可強(qiáng)烈抑制胃酸，造成胃內(nèi)持續(xù)低酸，引起胃腸內(nèi)細(xì)菌增殖而腹瀉;利尿劑引起3例，大量應(yīng)用利尿藥和擴(kuò)血管藥可引起內(nèi)臟血流量下降而引起缺血性結(jié)腸炎，導(dǎo)致腹瀉;非甾體抗炎藥引起3例，如:吲哚美辛、舒林酸等引起結(jié)腸炎;阿卡波糖引起2例，由于該藥可增加小腸到結(jié)腸的淀粉量，而產(chǎn)生大量的丁酸鹽，吸收后引起水和電解質(zhì)的大量流失而腹瀉;地高辛引起1例，地高辛大部分在小腸吸收，少量到達(dá)大腸，由于可降低鈉-鉀ATP酶的活性引起體液過多分泌，尤其是在中毒或過量時;米索前列醇引起1例，其有抑制胃酸和細(xì)胞保護(hù)作用，可特異性地刺激上皮細(xì)胞分泌氯離子，導(dǎo)致體液在管腔內(nèi)淤積而致瀉［3］。

3 治療

首先，醫(yī)生開處方前，應(yīng)詢問患者藥物過敏史，尤其是否有藥物腹瀉史;其次，在診斷藥源性腹瀉時，要與消化不良性腹瀉、感染性腹瀉及過敏性腹瀉等相鑒別;再次，應(yīng)合理使用抗菌藥物;最后，藥物的治療劑量和療程應(yīng)根據(jù)年齡、肝腎功能而定。一般情況下囑咐患者就餐時服藥，或采取逐漸增加藥量的方式用藥(服藥時間有特殊要求的藥物除外)。

3.1 抗菌藥相關(guān)性腹瀉 應(yīng)停藥，如果病情需要改用針對性強(qiáng)的窄譜抗菌藥，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液和電解質(zhì)1～2周即可緩解。對于PMC患者，一線用藥為甲硝唑，200～400 mg，3～4次/d，餐后服用(胃管或腸管注入)，7～10 d為1個療程，95%的患者治療反應(yīng)良好，重癥頻繁嘔吐不能口服者，可靜脈點(diǎn)滴，療效不及口服。次選萬古霉素，一般用量0.25～0.5 g，4次/d，療程7～10 d。一般治療48 h起效，4～7 d內(nèi)恢復(fù)正常。萬古霉素停藥易反復(fù)，復(fù)發(fā)后再用仍有效。為防止其耐藥，建議以下情況下考慮使用:①嚴(yán)重威脅生命的偽膜性腸炎;②對甲硝唑過敏;③孕婦及年齡小于10歲的患者［3］。注意PMC發(fā)生后2個月內(nèi)不應(yīng)使用其他抗菌藥，若病情需要建議合用甲硝唑。聯(lián)合使用免疫球蛋白可能是治療難治性及復(fù)發(fā)性 PMC的有效途徑［4］。

3.2 抗腫瘤藥引起的腹瀉 合并嚴(yán)重感染、癥狀極重者停用抗腫瘤藥，癥狀輕微者可在止瀉的同時繼續(xù)化療?？诜暹叨“分篂a，思密達(dá)保護(hù)腸粘膜?；熁颊咔闆r特殊且復(fù)雜，一般還會同時發(fā)生白細(xì)胞和血小板下降等，所以要同時合用抗菌藥［5］。明確有難辨梭狀芽孢桿菌時，予服去甲萬古霉素。癥狀嚴(yán)重者，可給予100～150 μg奧曲肽皮下注射，3次/d。奧曲肽可減少體液和電解質(zhì)的分泌。癥狀嚴(yán)重合并消化道出血者，禁食，行腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3.3 其他藥物引起的腹瀉 根據(jù)原發(fā)病情況及腹瀉程度采取措施。對癥使用止瀉、粘膜保護(hù)等藥物。

3.4 微生態(tài)制劑治療 應(yīng)用微生態(tài)制劑直接或間接補(bǔ)充生理菌，糾正菌群失調(diào)。目前，應(yīng)用的有活菌、死菌及其代謝產(chǎn)物［5］?；罹苿┯袃深?，一類是促使厭氧菌生長恢復(fù)菌群平衡，如:整腸生(地衣芽孢無菌株活菌制劑);另一類直接用厭氧菌，如:培菲康、媽咪愛。一般2粒/次，3次/d。與抗菌藥和粘膜保護(hù)劑(思密達(dá))均需間隔2 h服用，防治滅活及療效降低。死菌制劑，如:乳酸菌素，含乳酸菌及其代謝產(chǎn)物，可抑制腸道致病菌的生長，降低血中內(nèi)毒素，增強(qiáng)腸粘膜保護(hù)功能，可與抗菌素同服。2010年，荷蘭、法國、芬蘭、德國、波蘭等國益生菌專家聯(lián)合撰文［6］指出:在歐洲，利用益生菌治療急性感染性腹瀉已經(jīng)是公認(rèn)的有效辦法。

藥源性腹瀉與藥物的劑量、療程、給藥途徑和方法有關(guān)，劑量過大、療程過長、給藥途徑不當(dāng)均易發(fā)生藥源性腹瀉。年老體弱、嬰幼兒、慢性病及免疫功能低下者用藥時，應(yīng)注意監(jiān)測劑量。

［1］ Doron SI，Hibberd PL，Gorbach SL.Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea［J］.J Clin Gastroenterol，2008，42 (Suppl 2):S58-S63.

［2］ Hurley BW，Nguyen CC.The spectrum of pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated diarrhea［J］.Arch Intern Med，2002，162(19):2177-2184.

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［4］ Murphy C，Vernon M，Cullen M.Intravenous immunoglobulin for resistant Clostridium difficile infection［J］.Age Ageing，2006，35(1):85-86.

［5］ 秦臻，張?zhí)┎?偽膜性腸炎的藥物治療方案與評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6(3):153-155.

［6］ Wolvers D，Antoine JM，Myllyluoma E，et al.Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics:prevention and management of infections by probiotics［J］.J Nutr，2010，140(3):698S-712S.