許秋平，周 民，陳 珩

第一產(chǎn)程活躍期行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)小，母嬰安全性高，在臨床上廣泛使用［1］。但仍有相當(dāng)一部分產(chǎn)婦在進(jìn)入活躍期之前即感到嚴(yán)重的或不能忍受的疼痛。因此，我們對(duì)部分自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程潛伏期使用羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于腰麻－硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，觀察其效果及對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單胎頭位，經(jīng)產(chǎn)檢評(píng)估能從陰道分娩、自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦60例，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署麻醉書(shū)面知情同意書(shū)。產(chǎn)婦年齡25～35歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，孕齡38～40周，產(chǎn)前檢查在正常范圍，既往無(wú)心肺疾病病史。隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛組(30例)和對(duì)照組(30例)。鎮(zhèn)痛組于潛伏期，宮口＜3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛;對(duì)照組于活躍期，宮口≥3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦合并有產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥以及椎管內(nèi)麻醉禁忌證，體重指數(shù)＞27 kg/m2。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦入室常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、ECG及SpO2，吸氧，開(kāi)放靜脈通路，留置尿管。鎮(zhèn)痛組在第一產(chǎn)程潛伏期漸強(qiáng)，其宮口＜3 cm時(shí)，于L3-4或L2-3間隙行腰－硬聯(lián)合阻滯(CSEA)，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，見(jiàn)腦脊液后向頭側(cè)注入羅哌卡因3 mg復(fù)合芬太尼10 μg混合液，取

出腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，調(diào)節(jié)麻醉平面在T10以下，10 min后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，藥液為0.1%羅哌卡因與2 μg/mL芬太尼，背景劑量5 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時(shí)間15 min。對(duì)照組產(chǎn)婦于宮口＞3 cm時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，具體方法如鎮(zhèn)痛組。兩組產(chǎn)婦于宮口近開(kāi)全時(shí)停止泵入，胎兒娩出后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛過(guò)程記錄產(chǎn)婦的生命征及胎心率，觀察時(shí)間點(diǎn)為開(kāi)始鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后5、10、30 min［2］。(2)疼痛程度，采用VAS評(píng)分法(視覺(jué)模擬評(píng)分法)［3］，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，0分:無(wú)痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。分別記錄開(kāi)始鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后5、10、30 min及宮口開(kāi)全等時(shí)點(diǎn)

的疼痛程度，鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度按優(yōu)(0～2分)、良(3～5分)、一般(6～8分)、差(＞8分)比較。(3)產(chǎn)程時(shí)間，分娩方式，縮宮素使用情況，新生兒娩出1 min、5 min Apgar評(píng)分。(4)不良反應(yīng):惡心嘔吐、皮膚瘙癢、下肢麻痹、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件包處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較分析采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況、生命征及胎心率比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕期等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。產(chǎn)婦的生命體征及胎心率在產(chǎn)程期間基本平穩(wěn)(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦的生命體征及胎心率變化(±s)

表1 產(chǎn)婦的生命體征及胎心率變化(±s)

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2.2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分、滿(mǎn)意度比較 鎮(zhèn)痛前兩組產(chǎn)婦感重度疼痛，VAS評(píng)分7～10分，給予鎮(zhèn)痛后，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果確切。與鎮(zhèn)痛前即刻比較，鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均降低(P＜0.05)。鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)的組間、組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度、VAS評(píng)分(x±s)

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，分娩方式，縮宮素應(yīng)用及新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間及分娩方式、縮宮素用量例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用率、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用率、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分(±s)

產(chǎn)程時(shí)間 分娩方式(例)新生兒Apgar評(píng)分1 min 5 min鎮(zhèn)痛組 30 396.3±140.6 42.5±12.6 24 26 4 9.52±1.62 9.9組別 例數(shù)第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程使用縮宮素(例)自然分娩 剖宮產(chǎn)1±0.48對(duì)照組 30 382.8±128.6 47.9±10.4 22 25 5 9.42±2.10 9.83±0.50

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。鎮(zhèn)痛組有1例患者訴左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚有麻木感，但下肢活動(dòng)不受限制。所有產(chǎn)婦均能下床活動(dòng)排尿，無(wú)尿潴留及下肢無(wú)力現(xiàn)象。

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備下列特征［4-5］:①對(duì)母嬰影響小;②易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求;③避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng);④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程;⑤必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要。CSEA是分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最廣泛、最有效的鎮(zhèn)痛方法，其鎮(zhèn)痛起效快，用藥量小，療效確切，安全性高［6］。第一產(chǎn)程宮縮期間，產(chǎn)痛主要由宮頸和子宮下段擴(kuò)張以及伴隨的伸展、牽拉和可能的撕裂損傷所引起。產(chǎn)程進(jìn)入活躍期至宮口開(kāi)全的一段時(shí)間是產(chǎn)痛最為劇烈的時(shí)期，疼痛沖動(dòng)由內(nèi)臟傳入神經(jīng)及交感神經(jīng)傳入T10-L1脊髓節(jié)段，然后上傳至大腦。第二產(chǎn)程產(chǎn)痛則是骨盆結(jié)構(gòu)的部分?jǐn)U張和先露對(duì)骨腔疼痛敏感結(jié)構(gòu)的擠壓所致的軀體性疼痛，因而產(chǎn)程最初的內(nèi)臟痛，主要是C纖維作用，隨產(chǎn)程進(jìn)展Aδ纖維作用愈加明顯。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局麻藥，藥理特性是對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低［7-8］，感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離更趨明顯，特別是在低濃度時(shí)更能表現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)。芬太尼是人工合成的苯基哌啶類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其作用部位主要在第三腦室和導(dǎo)水管周?chē)幕屹|(zhì)及脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)的阿片受體，能加強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，降低局麻藥用量，減少不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)新生兒呼吸無(wú)抑制作用。本實(shí)驗(yàn)采用羅哌卡因復(fù)合芬太尼椎管內(nèi)用藥行分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦均感重度疼痛，VAS比較高，而用藥后疼痛明顯減輕或消失，鎮(zhèn)痛水平穩(wěn)定而宮縮感存在，在整個(gè)產(chǎn)程過(guò)程中，循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)新生兒窒息現(xiàn)象。

分娩痛對(duì)母嬰的不利影響在產(chǎn)程一開(kāi)始就已經(jīng)出現(xiàn)，并且隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)應(yīng)激反應(yīng)更加明顯，給許多產(chǎn)婦在生理、心理上造成很大傷害。兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前已出現(xiàn)明顯的宮縮痛，在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，VAS評(píng)分均降低，與鎮(zhèn)痛前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鎮(zhèn)痛后兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明使用腰－硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛效果確切，潛伏期或活躍期應(yīng)用均獲得滿(mǎn)意的效果。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)和婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指出［9］，“在醫(yī)療過(guò)程中，沒(méi)有理由讓個(gè)體忍受未經(jīng)過(guò)治療的疼痛。在無(wú)醫(yī)學(xué)禁忌時(shí)，產(chǎn)婦的要求就是無(wú)痛分娩的最充分指征?！?/p>

潛伏期鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦可能有活躍期停滯現(xiàn)象一直是很多醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)憂的問(wèn)題。本實(shí)驗(yàn)兩組產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，在產(chǎn)程時(shí)間及宮縮素使用方面無(wú)明顯差別，大多數(shù)產(chǎn)婦都能順利進(jìn)行陰道分娩。兩組共有9例改剖宮產(chǎn)終止妊娠者，其主要原因與胎位不正、胎心異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等有關(guān)。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在宮頸口擴(kuò)張不足3 cm之前實(shí)施鎮(zhèn)痛能獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)經(jīng)陰道自然分娩的信心［10］。宮縮活躍早期開(kāi)始進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率［11］。所有新生兒在娩出后Apgar評(píng)分均在正常范圍，無(wú)新生兒窒息現(xiàn)象。李冠等［12］曾對(duì)95例新生兒進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)潛伏期實(shí)施鎮(zhèn)痛娩出的胎兒與未實(shí)施鎮(zhèn)痛娩出的胎兒相比，新生兒臍血血?dú)?、Apgar評(píng)分及NBNA評(píng)分并無(wú)明顯影響。

綜上所述，0.1%羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰－硬聯(lián)合阻滯用于第一產(chǎn)程潛伏期分娩鎮(zhèn)痛，與活躍期鎮(zhèn)痛組相比，獲得相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，分娩過(guò)程相似，產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)明顯并發(fā)癥，新生兒評(píng)分無(wú)明顯差異，安全可靠。

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