姚新宇 蔣奕紅 (桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541001)

惡心(nausea)是一種可引起嘔吐沖動的胃部不適感，主要表現為上腹部不適。嘔吐(vomiting)是胃內容物經食管從口腔內強力排出的過程，常伴惡心。惡心嘔吐的發(fā)生主要是受體結合機制。嘔吐中樞與孤束核被認為是與惡心嘔吐發(fā)生關系最密切的兩個部位。惡心嘔吐常伴隨頭暈、血壓下降、心動過速、痙攣性呼吸等迷走神經興奮性癥狀。惡心嘔吐雖然是自限性疾病，但它一方面造成患者主觀不適，延遲口服藥物治療，另一方面還可引起其他如脫水、誤吸、電解質紊亂等嚴重問題，還會增加醫(yī)療費用，加重患者經濟負擔。止吐藥物的廣泛使用大大降低了了圍術期惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生，但與藥物相關的副作用及經濟原因使得非藥物療法用于治療PONV引起了更多的重視。

1 惡心嘔吐的誘因

1.1 病人因素 女性，年齡，肥胖，不吸煙，精神緊張焦慮，脫水狀態(tài)，月經周期，飽胃狀態(tài)，眩暈病病史，PONV病史。

1.2 麻醉相關因素 (1)麻醉前用藥：PONV發(fā)生率之所以有較大變異的主要因素之一就是麻醉前的不同用藥，常用劑量的阿托品(術前30 min)肌注能延遲胃排空。術前應用抗膽堿藥物后瞳孔散大使前庭-視覺不協調而引發(fā)PONV。(2)麻醉用藥：多數麻醉藥可誘發(fā)惡心嘔吐但又被麻醉狀態(tài)所阻斷。吸入麻醉劑與術后嘔吐密切相關，嘔吐常出現在術后幾小時內。Apfel等〔1〕在實驗中觀察到術后早期(0～2 h)嘔吐的發(fā)生主要是吸入性麻醉藥的影響。阿片類藥物可通過增加迷路刺激誘發(fā)嘔吐反射敏感性，還可使垂體后葉釋放升壓素增加誘發(fā)惡心嘔吐。(3)氣管插管：經口氣管插管刺激咽部機械感受器由舌咽神經傳至腦干，誘發(fā)嘔吐反射，而對喉及上呼吸道的刺激只會引起咳嗽反射不會引起嘔吐反射。(4)麻醉方法：不同麻醉方式的選擇會對PONV的發(fā)生產生不同的影響。相對于局麻和區(qū)域麻醉，全麻病人PONV的風險最高。全身麻醉狀態(tài)下病人前庭迷路緊張性放電減少，在開始清醒時，活動(尤其是頭部活動)又使前庭突然放電，會誘發(fā)PONV。全麻時胃腸蠕動減少，誘導引起胃腸脹氣等都被認為是PONV的發(fā)生誘因〔2〕。

1.3 手術相關因素 腹部手術，耳鼻喉科手術，腹腔鏡手術，婦科手術均可增加PONV的風險性。任何需大量補液的手術都能引起胃腸道水腫，增加PONV的發(fā)生率。

1.4 其他因素 包括低血壓、缺氧、術后疼痛、提前下床等。

2 PONV評定與實驗室檢查

2.1 惡心嘔吐的評定分級 根據WHO標準將惡心嘔吐分為4級，Ⅰ無惡心，不嘔吐。Ⅱ輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐。Ⅲ惡心嘔吐明顯，但無胃內容物嘔出。Ⅳ重度嘔吐，有胃內容物嘔出，且非藥物難以控制?！斗乐涡g后惡心嘔吐的專家意見(2007)》使用視覺模擬評分法(VAS)將PONV進行了程度上的評分：以10 cm直尺為標尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端表示極其嚴重的惡心嘔吐，4 cm以下為輕度PONV，7 cm以上為中度PONV，采用語言表達法為：無，輕，中，重。但上述評定標準均以主觀評定為依據，缺乏客觀指標作為參考指導，不利于嘔吐的客觀評定分級。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 胃電圖 胃腸道平滑肌的電活動有兩種，基本電節(jié)律(慢波)和動作電位(快波)，慢波的頻率在3～12次/min。胃電圖(EGG)是經腹部體表電極記錄出胃肌電活動的電信號，可作為胃腸功能活動的客觀生物電學指標。多用于研究胃動力及給各種治療方法的療效提供客觀依據。有報道認為腹部手術后胃腸功能障礙與胃電節(jié)律異常密切相關〔3，4〕。齊清會等〔5〕通過對17例膽道手術患者進行了EGG描述，認為手術當天胃的慢波和快波都受到不同程度影響，EGG能有效反映膽道手術后胃腸功能的變化，并指出促進快波的恢復可能是治療術后胃腸功能障礙的關鍵。李全福等〔6〕也發(fā)現全麻患者術后6 h基本波平均波幅與術前差異性明顯。EGG可用來及早發(fā)現并輔助診斷PONV，但相關標準需要制定。而且這還為我們通過阻斷胃腸自主神經從而解決圍術期胃腸功能紊亂導致的惡心嘔吐做出了有益提示。

2.2.2 血清胃動素(MTL)，胃泌素(GAS)血清MTL是由22個氨基酸構成的腦-腸肽，主要由胃分泌，它是調節(jié)消化道運動的重要物質之一。過量的MTL通過調節(jié)消化間期Ⅲ相收縮，導致胃腸平滑肌痙攣，引起惡心嘔吐等不適〔7〕。熊源長等〔8〕研究發(fā)現靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量增加與血漿MTL水平升高和PONV發(fā)生相互平行。Breukink等〔9〕研究證實了MTL跟GAS參與了手術狀態(tài)下的胃腸功能調節(jié)，而胃腸功能的正常則是惡心嘔吐發(fā)生減少的前提。高羽等〔10〕的實驗也證實了術后MTL和GAS水平變化可能是腹腔鏡結直腸癌根治術后患者胃腸功能恢復明顯快于開腹手術患者的機制之一。GAS主要由胃和十二指腸近端黏膜G細胞分泌，和MTL一起參與正常情況下胃腸運動的調節(jié)〔7〕，可以促進胃排空和胃腸道的分泌功能。它的含量水平也被認為是和PONV及其他胃腸道動力障礙有密切關系。

2.2.3 胃內壓 胃內壓的增高會增加PONV的發(fā)生〔11〕，故抑制胃排空的因素會導致胃內容物滯留，從而增加了胃內壓。臨床上多使用灌注式測壓管進行食管和胃內壓力的測定，但精準度不高，故思考圍術期簡單易行的胃內壓監(jiān)測也能為我們及時發(fā)現嘔吐癥狀做出提示性幫助。

2.2.4 胃酸 吳佩等〔12〕發(fā)現腹部手術后胃酸的分泌和手術創(chuàng)傷的大小正相關。而高胃酸狀態(tài)更容易引起嘔吐的發(fā)生。這是因為胃體上的H2受體與胃酸分泌相關，也正是5羥色胺(5-HT)3受體阻滯劑用于治療嘔吐的基礎，正是因為阻斷了H2受體，阻斷了胃酸分泌和傳入神經，從而達到治療嘔吐的目的。但是具體胃液pH值與PONV的關系未有研究證實，值得思考。

2.2.5 其他 臨床上還有使用核素法，X線，核共振成像，超聲，膠囊內鏡等來檢測胃腸功能情況，但操作復雜，費用高，不利于早期發(fā)現惡心嘔吐，臨床使用受限。

3 防治

傳統用于治療PONV的藥物主要有酰苯胺類，丁酰苯類藥物，抗組胺藥，吩噻嗪類藥物及5-HT3受體拮抗劑，其中以5-HT3受體拮抗劑應用最為廣泛，效果也較為顯著，但5-HT3受體拮抗劑的主要的副作用如頭痛、便秘、靜脈給藥時的發(fā)熱感等一直未得到解決。其他用于PONV防治的藥物還有地塞米松，麻黃堿等，但有研究證實他們不是對所有的惡心嘔吐都有效。神經激肽(NK)-1受體拮抗劑在研究中已證實止吐效果優(yōu)于昂丹司瓊〔13〕，但高昂的費用限制了其在臨床中的廣泛應用。在防治PONV中，聯合用藥的優(yōu)勢是單一用藥所不能比擬的，因為嘔吐中樞和化學感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)中存在多種受體可引起嘔吐。Grecu等〔14〕證實昂丹司瓊聯合氟哌啶醇與單用昂丹司瓊相比可顯著減少PONV的發(fā)生率且維持時間更長。Gan等〔15〕報道三聯模式異丙酚麻醉應用昂丹司瓊聯合氟哌利多PONV的發(fā)生率低于不用異丙酚只用昂丹司瓊和氟哌利多，但是聯合用藥所帶來的副作用缺乏大規(guī)模臨床試驗證實，且涉及多種抗嘔受體，一旦發(fā)生解決起來也更為困難。因此，非藥物療法從預防到治療都發(fā)揮了不可替代的作用。進食、水后短期內實施麻醉誘導可導致誘導期及術后的嘔吐，另外禁食本身可引起惡心，常見于禁食后實施手術的病人。陳櫻等〔16〕的研究指出術后嘔吐發(fā)生的晝夜規(guī)律，認為夜間幾乎沒有患者發(fā)生嘔吐可能與睡眠中無前庭刺激、疼痛等有關。故恰當的禁食有助于預防PONV。

盡量減緩病人精神緊張。病人的焦慮緊張情緒會引起一定程度的應激反應，釋放皮質醇，促腎上腺皮質激素等，這些激素的分泌與PONV的發(fā)生有一定關系，另外少量焦慮病人會在術前不自主地吞咽氣體，使上消化道擴張，可能致使惡心嘔吐。Van Den Bosch等〔17〕報道更高的焦慮水平與PONV的發(fā)生有密切關系。高輝〔18〕研究發(fā)現術前心理指導可使全麻蘇醒期病人的躁動、惡心、嘔吐發(fā)生率顯著下降。Maharaj等〔19〕發(fā)現術前充分補液可減少門診手術全身麻醉患者PONV的發(fā)生。也有研究顯示充分給氧同樣可以減少 PONV的發(fā)生率〔20，21〕。但Treschan等〔22〕的研究并不支持這一觀點，它們認為術中及術后吸氧不能降低PONV的發(fā)生率。另外，糾正患者包括低血壓、電解質紊亂等在內的高誘發(fā)因素可有效預防PONV。

生姜也常用于治療惡心嘔吐，有研究發(fā)現〔23〕生姜辣味成分姜酚和姜烯酚可以抑制嘔吐中樞。王幫瓊〔24〕通過對386例全麻患者術后護理觀察發(fā)現，麻醉清醒病人口含生姜片可有效減少PONV的發(fā)生。取材方便，安全便宜，副作用少是生姜用于防治PONV的優(yōu)勢，但是Eberhart等〔25〕的研究發(fā)現生姜并不能預防腹腔鏡手術患者的PONV。關于生姜用于惡心嘔吐的治療還存在爭議。

檸檬屬蕓香科植物，果實酸，氣味芳香，被認為有抗抑郁及治療惡心嘔吐的作用。尹秀芬等〔26〕報道將120腹部手術病人隨機分成對照組和實驗組，實驗組病人術后給予檸檬外皮氣味吸入聯合維生素B1臀大肌注射，對照組不給予檸檬療法，觀察胃腸功能恢復情況，發(fā)現實驗組病人胃腸功能恢復時間明顯快于對照組，且惡心嘔吐發(fā)生率更低。羅太珍等〔27〕報道認為常規(guī)檸檬片固定不便，量難以控制，故對病人實行了檸檬氧氣霧化吸入，認為此法能促進病人麻醉后胃腸道功能恢復，縮短排氣時間。Komiya等〔28〕通過動物實驗發(fā)現檸檬油霧化吸入可以起到抗焦慮的作用，主要機制是阻斷了5-HT受體。故可以假設檸檬中的某種成分可以阻斷5-HT受體從而達到治療惡心嘔吐的目的，但具體成分及作用部位缺乏實驗證實。

有報道傳統中醫(yī)學中的拔罐對治療惡心嘔吐也有一定效果。盧珍仙等〔29〕報道腹腔鏡膽囊切除術患者術后6 h予背部兩側膀胱經第一二側線上，24 h予背部督脈拔火罐治療可對患者產生一良性刺激，可明顯防治PONV。針刺、針灸、電針灸、經皮穴位電刺激、穴位注射及穴位按壓用于治療PONV的機制大相徑庭。可能是刺激介導腦脊液內β2內啡呔的釋放，使μ受體產生內源性止吐作用。其中穴位以內關(P6)最為多用，還有足三里(S36)，中脘(CV12)等。各種方法療效存在一定差異性。朱丹等〔30〕得出結論P6刺激可有效預防術后早期和后期的惡心嘔吐，但也有研究表明對于術后后期惡心嘔吐的預防，P6 刺激無效〔31，32〕。

針灸由于對術中生理影響小，術中血壓脈搏呼吸較為平穩(wěn)，術后恢復快，并發(fā)癥少，正在被越來越多的醫(yī)師和患者接受。在防治PONV的治療中針灸同樣顯示了其獨特的優(yōu)越性。但是針灸的具體機制不明限制了其在臨床上的應用。蔣奕紅等〔33〕報道針刺經尿道前列腺電切術患者合谷等穴位后30 min和次日觀察，患者腸鳴音次數明顯增加，至術畢腸鳴音減少至麻醉后水平，認為針刺作用原理可能是與神經傳導通路機制有關。也有學者發(fā)現針灸作用還存在著的是體液機制。李端午等〔34〕通過基礎實驗報道將新生大鼠大腦皮層細胞原代培養(yǎng)后，染色，加入正常血清和電針刺百匯，足三里等穴位的血清，激光掃描顯微鏡動態(tài)觀察神經細胞內鈣離子濃度，發(fā)現針刺血清中存在某些活性物質可使大腦皮層細胞內鈣離子濃度明顯降低。還有爭論集中于得氣與否是針灸顯效的前提?，F代的觀點認為針刺可以改善術后鎮(zhèn)痛〔35〕，緩和術后病人惡心嘔吐癥狀〔36〕。Lee等〔37〕的研究發(fā)現針刺內關穴位(P6)干預 PONV效果顯著。鄭冬明等〔38〕也通過對180例腹部和盆腔手術病人實施內關穴針灸，發(fā)現可明顯降低手術期間的惡心嘔吐。但Aqarwal等〔39〕報道針刺腕部(P6)并不能預防尿道內窺鏡手術中的惡心嘔吐。電針刺激由于本身獨特的優(yōu)勢已被更多的醫(yī)師選擇，它可以提供良好的鎮(zhèn)痛，對病人損傷小，而且簡便易行，利于標準化方案的確定〔40〕。針刺用于治療PONV的實驗很多，但手術類型的不同可能導致治療效果也不一樣，且在穴位和針刺介入時間以及刺激強度的選擇上眾多學者意見不一，仍值得深入研究。

臨床上還有使用芳香療法，薄荷油，熱敷，按摩等用于PONV的防治的，但相關方面研究較少，效果不一，故有待于進一步探索。

4 展望

由于PONV確切發(fā)病機制尚未完全明了，且誘發(fā)因素眾多，單純用藥效果欠佳。非藥物療法不僅可以減少患者痛苦，減輕經濟負擔而且對身體生理功能影響較小，優(yōu)越性正在逐漸被人們接受，但相關機制及規(guī)范化方案同樣是我們面臨解決的問題。值得關注的是，PONV的客觀標準如何確立?是否可以考慮將非藥物處理作為預防性方法用于防治PONV?何時介入預防措施可以最大程度減少惡心嘔吐對患者的不利影響?如何確定高性價比的方案是我們所要思考的問題。但非藥物療法用于預防還是治療仍然缺少大規(guī)模多中心試驗進行驗證，對于PONV的研究應該更為深入，探索更為經濟實用的防治方法和規(guī)范化方案。

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