馮賢強(qiáng) 孫承毅 王世紅

（東莞市大嶺山醫(yī)院，廣東 東莞 523819）

1 資料與方法

1.1 一般資料

將常規(guī)硬膜外麻醉導(dǎo)管裝入光導(dǎo)纖維，在遠(yuǎn)端裝入物鏡，近末端與攝像裝置連接使視物傳向成像系統(tǒng)進(jìn)入顯示屏。

1.2 操作方法

在原有椎管內(nèi)麻醉操作下，當(dāng)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，注入5～10mL生理鹽水，再將光纖硬膜外導(dǎo)管緩慢置入，在成像顯示屏上直視腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)及導(dǎo)管走向，在適當(dāng)調(diào)節(jié)下，將硬膜外導(dǎo)管遠(yuǎn)端置入手術(shù)麻醉所需的理想方位后，拆除成像連接管，接入給藥裝置常規(guī)硬膜外麻醉給藥。

2 硬膜外腔解剖生理特點(diǎn)

硬膜外腔由硬脊膜內(nèi)層（即硬脊膜囊）與緊貼椎管骨膜硬脊膜外層之間形成的潛在腔隙，內(nèi)含有纖維結(jié)締組織、脂肪以及豐富的較粗的靜脈叢，其在枕骨大孔處閉合，與顱腔不直接交通，末端延伸至骶管的骶裂孔。整個(gè)硬膜外腔的容積約為100mL，其中骶管約占25～30mL，硬膜外間隙的前部及側(cè)方均較窄，而后部則較寬，從頸部至腰部逐漸增寬至第二骶椎，以下逐漸變窄小，直至骶裂孔[1]。

3 結(jié) 果

改變以往的硬膜外麻醉盲式置管為可視式置管，使導(dǎo)管出藥口安放至麻醉所需區(qū)域的適當(dāng)位置。從而改善了盲探置管的缺點(diǎn)和并發(fā)癥。從而提高了麻醉成功率和麻醉效果。

4 討 論

由于在大多數(shù)手術(shù)中都需要進(jìn)行麻醉，麻醉是為了能夠使得患者減少痛苦，對(duì)于腹部手術(shù)的麻醉應(yīng)選擇恢復(fù)快、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小，血液動(dòng)力學(xué)影響小的麻醉方式[1]。硬膜外麻醉既往常用于進(jìn)行腹部手術(shù)患者，但其起效慢，且容易造成患者肌緊張、疼痛、血壓升高。目前，腰硬聯(lián)合麻醉在臨床麻醉中應(yīng)用比較廣泛，它是將脊麻與硬膜外麻醉融為一體的新型麻醉方法，具有兩者的聯(lián)合優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，局部用藥量小，鎮(zhèn)痛完全，還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以較為普遍，對(duì)其導(dǎo)管的研制也就顯得非常的重要了。

硬膜外麻醉是將局麻藥注入椎管內(nèi)硬膜外腔，使一定部位的脊神經(jīng)根產(chǎn)生暫時(shí)的麻醉，已經(jīng)有百年歷史，是一種非常成熟也是行之有效的麻醉方法，但麻醉導(dǎo)管的置入仍存在一定問(wèn)題。目前臨床常規(guī)硬膜外麻醉應(yīng)用的導(dǎo)管都是在穿刺成功后進(jìn)行盲式置入硬膜外導(dǎo)管，由于硬膜外腔是潛在腔隙[2]，故無(wú)法直視導(dǎo)管的走向及前端組織的障礙，因而臨床麻醉中常出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管損傷腔內(nèi)血管出血，導(dǎo)致硬膜外腔血腫，更為嚴(yán)重的是導(dǎo)管置入血管內(nèi)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而注入麻醉藥物，導(dǎo)致中毒抽搐[3]，再是將導(dǎo)管末端置入單側(cè)的神經(jīng)根鞘內(nèi)，使麻醉藥局限于一點(diǎn)上，而出現(xiàn)單側(cè)麻醉效果現(xiàn)象[4]，造成麻醉失敗而更改麻醉或復(fù)合其它麻醉，給患者增加損傷和負(fù)擔(dān)。再是硬膜外導(dǎo)管回頭打結(jié)，而造成麻醉效果差及拔管困難也非罕見(jiàn)[5]?？偨Y(jié)臨床種種原因的硬膜外麻醉并發(fā)癥及成敗，主要是麻醉醫(yī)生無(wú)法掌控導(dǎo)管之走向和定位。因而無(wú)法確保成功率及并發(fā)癥的發(fā)生。另外，硬膜外麻醉和全身麻醉是常用的麻醉方法，硬膜外麻醉在基層醫(yī)院中的醫(yī)院比較普遍，其只能阻斷脊神經(jīng)根的感覺(jué)、交感和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不能阻斷由迷走神經(jīng)核發(fā)出支配腹腔臟器的迷走神經(jīng)，容易造成患者惡心嘔吐、鼓腸、腹肌緊張，嚴(yán)重者影響手術(shù)操作，手術(shù)過(guò)程中需要增加劑量來(lái)達(dá)到麻醉效果。全身麻醉能抑制下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)。且全身麻醉為了要保持術(shù)中良好肌松和術(shù)野無(wú)痛，需要加深麻醉用量，這樣會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后清醒的時(shí)間。

一般硬膜外麻醉的患者取頭高腳低位（5°～10°），采用點(diǎn)穿刺法，經(jīng)L2-3或L3-4行腰穿，當(dāng)確定穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙后用25G腰穿針，確定腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖（浙江巨能樂(lè)斯藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的08091522，規(guī)格250mL/瓶）1mL，共3mL，布比卡因8～10mg，退出腰麻針后，然后頭向置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，置硬膜外導(dǎo)管備用。然后患者取仰臥位，觀察生命體征變化，調(diào)節(jié)體位使痛覺(jué)阻滯平面達(dá)T8，手術(shù)開(kāi)始后觀察具體情況若阻滯平面達(dá)不到T10，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因，直至滿意，所以導(dǎo)管對(duì)于手術(shù)也是非常重要的。

現(xiàn)本文提出使用光纖硬膜外導(dǎo)管是采用當(dāng)今的光導(dǎo)成像技術(shù)應(yīng)用于麻醉導(dǎo)管中將盲式置管改為可視式鏡下置管，從而有效防止上述無(wú)法解決的麻醉并發(fā)癥及提高成功率，提高麻醉效果減輕患者損傷及負(fù)擔(dān)。采用的操作是常規(guī)根據(jù)手術(shù)部位而選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行硬膜外穿刺，確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，將可視式光纖硬膜外導(dǎo)管隨穿刺針腔置入硬膜外腔，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入穿刺針末端開(kāi)口時(shí)，開(kāi)始注入5～10mL生理鹽水或滅菌注射用水，再連接好導(dǎo)管鏡，目的是擴(kuò)開(kāi)硬膜外腔，因物鏡在體內(nèi)需要一定的物距，導(dǎo)管末端也因此而易調(diào)節(jié)，術(shù)者只要根據(jù)顯示屏上的可視物，合理調(diào)節(jié)硬膜外導(dǎo)管的走向就可避免血管損傷。導(dǎo)管轉(zhuǎn)向一側(cè)，回頭打結(jié)等、所造成的麻醉失敗或麻醉效果不理想的諸多難以解決的困難，同時(shí)此方法便利于新學(xué)者的教學(xué)。此項(xiàng)技術(shù)因應(yīng)用了成熟的硬膜外麻醉的操作方法，只是改變了所用器材的性能。除增加了光纖導(dǎo)管注意不能過(guò)度成角折彎和連接口外，未增加其他技術(shù)難度。故易于推廣應(yīng)用。

5 小 結(jié)

本文介紹依據(jù)人體硬膜外腔生理特點(diǎn)研制應(yīng)用光纖硬膜外導(dǎo)管和通過(guò)電子成像，術(shù)者根據(jù)顯示屏上硬膜外導(dǎo)管的位置和走向，在可視下進(jìn)行調(diào)整，變盲目置管為可視下置管。

[1]趙俊.新編麻醉學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：560.

[2]李文華.硬膜外腔負(fù)壓及其影響因素的探討[C].第四屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編,1978：111-112.

[3]硬膜外麻醉時(shí)硬膜外腔出血的觀察[C].第一屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議資料選編,1979：143.

[4]羅米葵.導(dǎo)管法硬膜外麻醉出現(xiàn)單側(cè)麻醉的臨床分析[C].第一屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議資料選編,1979：119-120.

[5]何基源.硬膜外麻醉拔管困難延遲拔管一例[C].第四屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編,1978：173-174.