魯華藝

（遼源礦業(yè)集團總醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

膽結(jié)石是臨床上較為常見的一種慢性疾病，現(xiàn)階段臨床上治療膽囊結(jié)石的方法較多，但對于治療膽結(jié)石的最佳方法尚無統(tǒng)一結(jié)論。膽囊結(jié)石患者常擔心接受膽結(jié)石切除治療后，會對自身的身體機能和生存質(zhì)量造成不利影響。隨著我國臨床醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸被引入了膽結(jié)石的臨床治療過程中，并取得了較為顯著的效果[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次實驗以我院2007年1月至2009年1月所收治的100例膽結(jié)石患者為實驗對象，其中，男性56例，女性44例，患者年齡范圍在25至75歲不等，平均年齡為（48.5±1.3）歲。所有患者接受治療前，均進行了口服膽囊造影檢查和兩次以上的空腹B超檢查。B超檢查結(jié)果顯示，54例患者為單發(fā)結(jié)石，46例患者為多發(fā)結(jié)石，結(jié)石的最大直徑為3.6cm×4.1cm。其中，64例患者的膽囊壁厚度在3mm以下，36例患者的膽囊壁厚度在3mm以上。

1.2 手術(shù)適應證和禁忌證

本次臨床實驗的適應證為：口服膽囊造影檢查證實膽囊功能正常者；膽囊壁顯著增厚，且膽囊黏膜光滑者；有明顯的膽囊結(jié)石癥狀者。本次臨床實驗的禁忌證為：合并膽管結(jié)石，或者有膽囊萎縮癥狀者[2]。

1.3 手術(shù)器械

本次臨床實驗實驗的手術(shù)器械包括：德國wolf牌膽道手術(shù)儀器，深部腹腔窄拉鉤，加長鼠齒鉗，以及其他自制器械。

1.4 手術(shù)方法

依據(jù)患者手術(shù)治療前的口服膽囊造影X線片和B超檢查結(jié)果，對患者的膽囊位置進行標注，患者行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，以患者的膽囊底部為手術(shù)中心，并在患者肋緣下約2cm處將皮膚切開約3cm長的手術(shù)切口，鈍性分離入腹進行治療。使用自制的深部腹腔窄拉鉤進行入腹探查，在患者的肝臟下方找到膽囊底，用兩把加長鼠齒鉗將患者膽囊底夾持住，并將膽囊拖到手術(shù)切口處。通過膽囊穿刺將膽汁抽出作為臨床檢查依據(jù)，經(jīng)藥敏實驗和細菌培養(yǎng)證實為膽囊，將膽囊壁分層切口越1cm的切口作為膽囊底的鏡孔。將膽囊底的切口處用三根絲線縫合，以此作為牽引線，并以口袋樣展開，將膽道鏡置入膽囊內(nèi)進行取石操作。除了取石網(wǎng)籃和膽道鏡，不能將其他手術(shù)器械置入患者膽囊內(nèi)，從而降低手術(shù)器械對患者膽囊的損傷和刺激。對于膽囊結(jié)石較大的患者，可適當擴大膽囊底部的切口，從而保證取石操作的順利進行。反復執(zhí)行以上操作，直至患者的膽囊結(jié)石完全取出。取石操作結(jié)束后，在患者膽囊內(nèi)注入生理鹽水對膽囊進行反復清洗，并注意觀察患者是否存在結(jié)石殘留和膽囊口的膽汁返流現(xiàn)象。用3-0無損傷縫合線將膽囊底鏡孔進行分漿肌層和黏膜層連續(xù)縫合，分層縫合患者腹壁。用拉合膠布貼合皮膚切口，無需使用腹腔引流管或膽囊造瘺管進行引流[3]。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后1～2d內(nèi)，患者需使用抗生素靜脈滴注進行消炎處理，并繼續(xù)常規(guī)口服1～3個月不等的消炎利膽類藥物舒膽通40mg或消炎利膽片40mg，以及100mg熊去氧膽酸進行治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)過治療，所有患者的臨床癥狀均有所緩解，所有患者術(shù)后均痊愈出院，且住院期間未發(fā)生嚴重的臨床并發(fā)癥，膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果表明患者膽囊內(nèi)無細菌生長。術(shù)后對患者進行了1至3年不等的隨訪，僅有12例患者結(jié)石復發(fā)，復發(fā)率為12%，1～3年的結(jié)石復發(fā)率分別為2%、7%和3%，其中，7例為單發(fā)結(jié)石，5例為多發(fā)結(jié)石。2例患者因復發(fā)癥狀較為顯著而需要再次接受微創(chuàng)口保膽取石術(shù)治療。

3 討 論

膽囊結(jié)石是臨床上較為常見的一種慢性疾病，且隨著人民生活水平的不斷提高，人們所食用的高膽醇、高蛋白、高脂肪類食物的比例也在不斷地提升，因此，膽囊結(jié)石的臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢，其中，老年人口的膽囊結(jié)石發(fā)病率上升最為顯著，這一問題逐漸引起了臨床醫(yī)學工作者的注意。隨著我國臨床醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸被引入了膽囊結(jié)石的臨床治療過程中，并取得了顯著的效果。微創(chuàng)口手術(shù)屬于傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡之間的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。腹腔鏡膽囊術(shù)具有不影響外觀、術(shù)后恢復快、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，并逐漸成為了膽囊手術(shù)的首選治療方法，然而，這一治療方法費用較高，對手術(shù)操作者技術(shù)要求高，且腹腔鏡醫(yī)療設備價格十分昂貴，普通的基層醫(yī)療單位和膽囊結(jié)石患者很難負擔，因而無法進行廣泛的推廣。對于大多數(shù)的膽囊結(jié)石患者來說，膽囊作為人身上的一個重要臟器，它不僅要具有膽汁排泄的功能，而且還具有一定的免疫功能，是人身免疫系統(tǒng)的重要組成部分，因此，少了一個臟器就相當于損失了一種功能，必定會對患者的身體機能造成較大的影響，從而降低患者預后的生存質(zhì)量，甚至是生存時間[4]。

微創(chuàng)口保膽取石治療膽結(jié)石應掌握嚴格的手術(shù)禁忌證，包括：腺肌增生、膽囊息肉、無功能慢性膽囊炎和結(jié)石性膽囊炎等。若患者的膽囊炎癥反復發(fā)作，則需要在治療前探查膽總管陰塞情況。若患者過于肥胖，膽囊結(jié)石在3mm以上，且伴有萎縮性膽囊炎，則需進行開腹手術(shù)治療，而不能實施微創(chuàng)口手術(shù)?；颊呓邮苁中g(shù)治療前，需要掌握嚴格的手術(shù)適應證，微創(chuàng)口保膽取石術(shù)能夠在清除膽囊結(jié)石的同時，完整保留患者的膽囊，因此，在手術(shù)治療前，需要掌握以下手術(shù)適應證：①無癥狀膽囊結(jié)石，且患者堅持要接受手術(shù)治療者；②年邁體弱、合并心血管疾病和搪尿病而無法承受膽囊切除治療膽囊結(jié)石的患者；③其他非手術(shù)治療療效較差的患者；④無其他膽道合并癥的膽結(jié)石患者；⑤B超檢查和口服受到影響囊造影顯示膽囊功能良好，且膽囊無畸形、無病變，結(jié)石直徑在5mm以下的患者[5]。

本次臨床實驗的體會為：①術(shù)中要保證充分暴露，這是手術(shù)順利實施的重要前提，可先通過穿刺抽液減壓來排出膽囊積液，對于結(jié)石較大的患者，可先將膽囊底部切開再取出結(jié)石；②若手術(shù)過程中遇到新情況，或手術(shù)實施不順利，而需要將切口擴大時，要完全暴露手術(shù)野，從而保證手術(shù)的順利實施，提高手術(shù)治療的安全性；③微創(chuàng)口保膽取石治療存在以下缺陷：微創(chuàng)口保膽取石治療膽結(jié)石易造成結(jié)石部分復發(fā)，臨床實驗結(jié)果表明，結(jié)石數(shù)目與結(jié)石的復發(fā)率存在直接的聯(lián)系，單發(fā)結(jié)石的復發(fā)率通常較低；結(jié)石復發(fā)率還與膽囊功能狀態(tài)存在直接聯(lián)系，膽囊功能較差的患者，其結(jié)石復發(fā)率較高，因此，為了進一步降低膽囊結(jié)石的臨床復發(fā)率，應在手術(shù)治療前嚴格篩選手術(shù)適應證，膽囊功能較好以及單發(fā)結(jié)石患者最好選擇微創(chuàng)口保膽取石治療。同時，對年老休弱，以及患有較為嚴重糖尿病和心血管疾病的患者，也可選擇該治療方法；第四，降低膽結(jié)石復發(fā)率的主要措施包括：在取石操作過程中，要盡量做到操作細致，防治細碎結(jié)石殘余，手術(shù)后再采取相應的預防措施，且患者出院后兩周內(nèi)還要繼續(xù)服用熊去氧膽酸片兩，從而最大限度地防治結(jié)石復發(fā)。

綜上所述，微創(chuàng)口保膽取石治療膽結(jié)石，與傳統(tǒng)的膽結(jié)石臨床治療方法相比，具有十分顯著的優(yōu)勢，例如，安全有效、經(jīng)濟實惠、簡易方便、近似微創(chuàng)、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷輕、切口小等，因而其適用范圍更廣泛，是一種較為理想的臨床治療方法，具有較高的臨床推廣和使用價值。

[1] 胡海.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)68例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):1345.

[2] 張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(5):243.

[3] 戴玲.術(shù)前心理干預對微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者的影響及護理[J].齊魯護理雜志.2010,16(14):395.

[4] 李健.微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)加防石膠囊治療膽囊結(jié)石的初步觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2009,10(1):150.

[5] 宋小怡.微創(chuàng)保膽手術(shù)45例分析[J].肝膽胰外科雜志,2011,4(23):1437.