劉軍科 聶光瑞 劉曉旭 郭俊超 師淑芳

（1 河南省許昌市人民醫(yī)院，河南 許昌 461099；2 河南省許昌市魏都區(qū)公療醫(yī)院，河南 許昌 461000）

自2003年7月至2010年1月，我們采用髖關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)腔清理、股骨頭髓芯減壓、死骨刮除或取同髂植骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死癥共13例18髖。隨訪最短14個(gè)月，最長(zhǎng)者84個(gè)月，結(jié)果13個(gè)髖疼痛消除或基本消失，股骨頭缺血逆轉(zhuǎn)，頭高度保持在基本正常。

1 臨床資料

本組病例共13例18髖。其中男性8例11髖，女性5例7髖。年齡最小者34歲，最大者54歲，平均46歲。男性中酒精性因素6例9髖、特發(fā)性2例2髖。女性特發(fā)性5例7髖。11例15髖系臨床2期，2例3髖為臨床3期。

2 治療方法

取硬膜外麻醉，骨科牽引床適當(dāng)牽引，擺放C型臂透視。關(guān)節(jié)間隙在4～5mm。常規(guī)備皮鋪巾，貼帶袋護(hù)皮膜。首先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。取髂前上棘下外方5～6cm處兩個(gè)相鄰小切口常規(guī)建立關(guān)節(jié)鏡入路及操作通道。避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈等。常規(guī)探查髖關(guān)節(jié)腔、行滑膜切除、清理皸裂軟骨面，清理范圍應(yīng)包括股骨頭頸上方、前方及下方。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)完成后撤除關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。于大轉(zhuǎn)子下方切跡處用2～3枚直徑2.5mm克氏針自外下向內(nèi)上穿針盡量達(dá)到股骨頭壞死區(qū)，最深處達(dá)股骨頭軟骨下骨下方3～5mm處，行6～8孔髓芯減壓。或用直徑10mm、直徑13 mm空心鋸沿定位克氏針旋入，打開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)及頭頸部髓芯，至空心鋸內(nèi)骨柱自發(fā)斷裂，后退取出空心鋸。取出鋸內(nèi)骨柱，可見(jiàn)骨柱長(zhǎng)約5～6cm，外側(cè)4～5cm為正常骨皮質(zhì)及松質(zhì)，最內(nèi)側(cè)為質(zhì)硬、觸之如沙礫樣壞死骨。切除壞死骨柱，保留正常骨柱備用。C臂機(jī)監(jiān)視下用各種型號(hào)刮匙對(duì)準(zhǔn)壞死病灶，盡量徹底刮除壞死骨質(zhì)，直至軟骨下骨下方3～5mm處。生理鹽水反復(fù)沖洗股骨頭頸隧道，紗布填塞止血。自同側(cè)髂棘處切取60mm×25mm×15mm松質(zhì)骨塊修成黃豆大小之骨粒，進(jìn)行頭內(nèi)填塞嵌壓植骨。將原取下修整之骨柱原位填塞植入干頸部?？p合術(shù)口結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀類中西藥及高壓氧治療。術(shù)后3個(gè)月絕對(duì)臥床休息、床上股四頭肌功能鍛煉。3個(gè)月后扶雙拐下地不完全負(fù)重至6個(gè)月。而后根據(jù)病情繼續(xù)扶雙拐或單拐至術(shù)后1年。每3個(gè)月拍片復(fù)查一次。

3 結(jié) 果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床結(jié)果評(píng)定參照髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)定：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～84個(gè)月，平均42個(gè)月。5例7髖臨床癥狀完全消失，股骨頭形態(tài)及頭臼間隙正常，Harris評(píng)分優(yōu)；4例6髖臨床癥狀明顯減輕，股骨頭形態(tài)及頭臼間隙大致正常，Harris評(píng)分良；2例2髖臨床癥狀為髖部無(wú)力或骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，股骨頭形態(tài)大致正常但頭臼間隙變窄，Harris評(píng)分為可；2例3髖臨床癥狀緩解不明顯，不能完全負(fù)重，股骨頭壞死病變停止，但塌陷明顯，Harris評(píng)分為差.優(yōu)良率為72.2%，有效率為83.3%。

4 討 論

關(guān)于股骨頭缺血性壞死癥的治療方法不勝枚舉，但到目前為止尚無(wú)一種效果絕對(duì)可靠的治療方法。但早期診斷、早期積極手術(shù)干預(yù)、股骨頭內(nèi)血液循環(huán)障礙惡性鏈條必須及時(shí)打斷、同時(shí)降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力及股骨頭內(nèi)壓力[2-5]已為廣大骨科醫(yī)師所共識(shí)。對(duì)1～2期股骨頭缺血壞死癥各種治療方法療效大都在80%左右[6]。本組病例創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、失血量少且手術(shù)效果較為滿意。在整個(gè)治療過(guò)程中高度重視關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)生存、維持厚度至關(guān)重要。

關(guān)節(jié)鏡下清理髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變，可以有效地降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，改善股骨頸表面走行之旋股內(nèi)動(dòng)脈分支向股骨頭供血狀況。有效地改善股骨頭骨與軟骨的營(yíng)養(yǎng)與代謝。與開(kāi)放式手術(shù)相比既達(dá)到了減壓作用、同時(shí)又避免了手術(shù)對(duì)股骨頭頸部殘存血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。

髓芯減壓、病灶刮除可以有效的打斷股骨頭內(nèi)壞死硬化帶[5]。我們的體會(huì)是本術(shù)式與開(kāi)放式手術(shù)一樣容易出現(xiàn)死骨病灶定位不準(zhǔn)、死骨刮除有時(shí)困難不夠徹底、且深度不易準(zhǔn)確掌握、可能會(huì)刮透軟骨下骨。在沒(méi)有磨鉆情況下要求術(shù)者心中有立體定位概念，操作過(guò)程中集中精力、用心體會(huì)、手感細(xì)膩，刮到過(guò)硬骨質(zhì)及時(shí)透視觀察刮匙在股骨頭內(nèi)的立體位置。尤其刮匙在軟骨下骨囊變腔內(nèi)有落空感，更應(yīng)及時(shí)透視以免刮透關(guān)節(jié)軟骨下骨，損傷軟骨，甚至人為造成股骨頭塌陷。

軟骨的保護(hù)與滋養(yǎng)必須貫徹整個(gè)治療過(guò)程的始終。術(shù)中需要術(shù)者給予足夠的重視。在術(shù)后漫長(zhǎng)血運(yùn)重建、骨質(zhì)重建及功能重建期，則需要醫(yī)師與患者有足夠的溝通與互動(dòng)。在最初三個(gè)月絕對(duì)臥床期，既要避免應(yīng)力過(guò)大造成頭塌，又要避免無(wú)應(yīng)力造成軟骨失滋養(yǎng)而萎縮。我們的做法是從術(shù)后麻醉完全恢復(fù)即開(kāi)始股四頭肌靜力訓(xùn)練，以不引起關(guān)節(jié)活動(dòng)為度。一個(gè)月左右可在膝下墊枕，訓(xùn)練股四頭肌達(dá)患側(cè)膝關(guān)節(jié)能主動(dòng)伸直、足跟離床10cm左右。術(shù)后2～3個(gè)月可以在去掉膝下墊枕情況下膝關(guān)節(jié)能完全伸直主動(dòng)抬腿、足跟離床10～15cm。術(shù)后3個(gè)月股四頭肌肌力應(yīng)達(dá)4級(jí)以上，以滿足扶拐下床穩(wěn)定下肢之需要。扶拐下地后患肢負(fù)重應(yīng)循序漸進(jìn)，由部分負(fù)重逐漸過(guò)度到6個(gè)月時(shí)可完全負(fù)重。盡量不用患肢牽引，因?yàn)榛贾珷恳此朴行s存在諸多隱患。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，從而明顯增加股骨頭壞死患肢的功能障礙。本組病例中出現(xiàn)的兩例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者即可能與早期我們對(duì)股骨頭軟骨的保護(hù)不夠有關(guān)。

關(guān)節(jié)鏡下清理、髓芯減壓、病灶死骨刮除植骨術(shù)既能處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，又能進(jìn)行鉆孔減壓。比任何一種保留髖關(guān)節(jié)的手術(shù)都減少了對(duì)關(guān)節(jié)血運(yùn)和穩(wěn)定性的破壞。對(duì)于減輕患者癥狀、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、延緩關(guān)節(jié)置換年齡起到了積極作用[4]。我們認(rèn)為對(duì)于相對(duì)年輕，2期或3期偏早的股骨頭缺血性壞死病例應(yīng)盡可能及盡早進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)。

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[4]陳衛(wèi)衡,徐祖建,張淳,等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(17):1292-1294.

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[6]梁振雷.不同方法治療股骨頭缺血性壞死的對(duì)比觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(10):61-62.